庄曾渊应用定志丸治疗眼科疾病经验

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[摘要] 本文总结了庄曾渊研究员在临床中应用定志丸治疗眼科与视神经视网膜相关的退行性疾病的经验。从中医病机上认为此类疾病多为先天精气不足、目失所养所致，应用定志丸起到补心气、通血脉、开窍的作用。基础研究表明定志丸有提高实验动物体内的神经生长因子含量的作用，又为治疗此类疾病提供了的理论依据。

[关键词] 定志丸；退行性病变；原发性视网膜色素变性；高度近视眼底病变；Leber遗传性视神经病变

[中图分类号] R774 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-103-02

“定志丸”源于唐代药王孙思邈的《备急千金要方》。处方由人参、茯苓、石菖蒲和远志四味中药组成，治心气不足、五脏不足，甚者忧愁悲伤、忽忽喜忘，近代为中医治疗老年痴呆症的基础方剂，在眼科常用于治疗近视眼。庄曾渊研究员在临床中基于目和脑均由先天之精生成，两者直接由目系相连的生理特点，病证结合，异病同治，将其用于治疗眼科一系列与视神经视网膜相关的退行性疾病。为治疗这一类难治疾病，探索新思路，现总结如下：

1 治疗原发性视网膜色素变性

患者1，男，24岁，因双眼夜盲伴视野缩窄7~8年就诊。检查：右眼视力0.8，左眼视力0.8。双眼底见视盘色淡红，边界清，视网膜色略灰，动脉细，黄斑中心凹反光弥散，周边部视网膜可见骨细胞样色素沉着。视野检查：双眼周边视敏度降低。诊断为双眼原发性视网膜色素变性。全身证见夜寐不安，舌淡，脉沉。方药: 党参15 g、茯苓15 g、石菖蒲10 g、远志10 g、生黄芪20 g、白芍10 g、蔓荆子10 g、当归10 g、黄柏5 g、熟地20 g、枸杞子10 g、炙甘草10 g、葛根15 g。患者右眼视力原来为0.8，用药60剂后复诊，矫正为1.0；左眼视力矫正为1.0。复查视野周边部视敏度略有提高。

本病类似于中医学“高风内障”，祖国医学认为本病为先天禀赋不足，阳气虚，血脉枯涩，脉道不通所致。我国对本病的认识较早，在中医古籍中多有描述，如《沈氏尊生书》：“生成如此并有父母遗传。”；《诸病源侯论》：“人有昼而睛明致暝则不见物，世谓之雀目。”；《原机启微》论本病病机为“阳衰不能抗阴”，系阳不胜阴，五脏气虚，九窍不通。《审视瑶函》谓因“真元气弱而阳不足也。”立方人参补胃汤，助阳气生发。原发性视网膜色素变性共同的病理改变是进行性视网膜光感受器细胞凋亡和视网膜色素上皮功能障碍。治疗以定志丸合人参补胃汤益气通阳开窍，酌加当归、枸杞子活血通络、滋补肝肾，治法全面，对其变证视神经萎缩亦有一定作用。

2 治疗高度近视眼底病变

患者2，男，70岁，因双眼视力下降一年余就诊，双眼近视约-9.0 D。检查：右眼视力0.05，左眼视力0.02；矫正后，右眼视力0.12，左眼视力0.03。双眼晶体核性混浊，玻璃体混浊。双眼底豹纹状，视盘边界清色淡，有近视弧，动脉细，后极部可见漆裂纹，左眼黄斑部色素堆积。诊断为双眼高度近视眼底病变。患者全身情况可，舌淡苔白，脉沉。方药：党参15 g、茯苓15 g、石菖蒲8 g、远志10 g、当归10 g、川芎10 g、熟地15 g、白芍15 g、葛根15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、五味子8 g、覆盆子10 g、丹参10 g。使用上方后患者自觉右眼视力逐步提高，用30剂后，复诊右眼视力0.06，矫正0.15；再用30剂复诊右眼视力0.06，矫正0.2。左眼因眼底瘢痕形成，视力无明显变化。

高度近视又称为病理性近视，因其眼轴变长、球壁伸展变薄、组织退行性变性，可出现视网膜脉络膜萎缩、黄斑出血、后巩膜葡萄肿等并发症。随着近视度数的逐渐加深，眼底的病理损害逐渐加重，使患者的视力受到严重损害。《审视瑶函》谓“阳不足阴有余，并于火少者也。无火，是以光华不能发越于远而竭敛近视耳”。《眼科六经法要》中认为脉络膜为血管组织，属心主血，定志丸具有补心益智、开窍明目的功用。合用四物五子丸加减养血活血，益精明目，使络脉得到精血的滋养，心气足而神光发越。同时在治疗本病时可应用滋补肝肾、益气养血药物；若因阴虚火旺，灼伤脉络，致黄斑出血，则宜使用凉血止血之品；晚期瘢痕形成，黄斑区色素沉着，则宜加用软坚散结、活血祛瘀药物。

3 治疗Leber遗传性视神经病变

患者3，女，8岁，因双眼视力下降一年余就诊。患者母亲亦患有视神经萎缩。检查：视力手动30 cm，左眼视力0.02。双眼晶体、玻璃体未见混浊。双眼底见视盘边界清色淡，动静脉细，黄斑中心光反射未见。分子遗传学检查mt DNA检测示11778位点突变，诊断为Leber遗传性视神经病变。全身情况一般，舌淡，脉细。方药：党参8 g、茯苓8 g、石菖蒲5 g、远志6 g、枸杞子6 g、菟丝子6 g、五味子5 g、覆盆子6 g、车前子5 g、葛根8 g、连翘6 g、生地8 g。用30剂后复诊患者视力提高，右眼视力0.05，左眼视力0.1（矫正不提高），患者服药后自觉视物较前清晰，视野扩大，2个月后查右眼视力0.1，左眼视力0.1+1。

本病是一种线粒体DNA突变导致的遗传性致盲性视神经疾病，主要累及黄斑束纤维，导致视神经退行性变的遗传性疾病。临床主要表现为双眼同时或先后急性或亚急性中心视力减退，同时可伴有中心视野缺失及色觉障碍。中医学认为本病多见于青少年，因先天禀赋不足、精血亏虚、目失濡养、视力渐降、视物昏朦。本病急性期视力骤降，视盘充血，盘周毛细血管扩张；至萎缩期，视盘逐渐色淡甚至苍白。视神经与目系相当，目系与脑关系密切，目系生于脑，属于脑，内通于脑。定志丸主治老年脑病，故以定志丸合五子衍宗丸益精补髓，开窍明目。

4 讨论

定志丸治疗忧愁悲伤、眩晕健忘和能近怯远，病证不同但病机有共同点，即皆因心气不足、清窍闭塞，由于心气不足、血不上荣于脑故眩晕，而脑失阳气温煦，津液不化生痰，蒙蔽清窍，故健忘；而心主神明，因心气不足，神光不能发越于外，故不能远视。方中人参大补元气，补气即心阳足，血脉流畅。茯苓健脾，助人参补气且能渗湿。远志、石菖蒲化痰开窍，合方补虚泻实元气足，玄府通而达到补心宁神、开窍宜智的作用。

历代许多补虚方剂中含有定志丸的成份，如地黄饮子（刘河间《医学六书》）治痱症，症见失音不能言，足废不能行，在大量补肾药中有茯苓、石菖蒲、远志，取其开窍化痰之功。又如还少丹（《普济方》），治心肾不足、精血虚损、身体虚羸、目暗耳鸣等症，可以对官窍类病变应用石菖蒲、远志开窍醒神是肯定的。

本文三病例，属视神经视网膜退行性病变，与遗传有关，为先天精气不足、目失所养所致，一般治疗以补肾益精、健脾益气为主，前者直接补肾益精，后者补脾补后天水谷之精，故病案中依据辨证分别应用了人参补胃汤、四物五子丸和五子衍宗丸，而定志丸合方后补心气、通血脉、开窍，起到直达病所的作用。

现代药理学研究表明,方中起作用的有效成分为远志皂苷、茯苓多糖和石菖蒲的挥发油等。动物实验表明一定浓度的定志丸水提物对老龄大鼠大脑海马内神经生长因子具有增高其含量的作用，为该方防治记忆障碍提供了部分药理学基础[1]。神经生长因子是一类对神经系统的分化、发育，对神经元的存活、轴突再生都有重要作用的细胞因子，可促进多种中枢和外周神经元的存活和分化，对神经系统发育和成熟起重要作用。视神经属中枢神经系统的一部分，是大脑白质向外的延伸，对脱鞘、退变、缺血、感染有相似的病理反应[2]。在视网膜色素变性研究领域，近年一系列动物模型的实验研究表明，本病病理过程是光信号转换级联反应中相关蛋白功能丧失，光感受器细胞、视网膜色素上皮细胞发生变性、萎缩的凋亡过程。神经生长因子在视网膜变性过程中有保护视网膜感光细胞的作用，并通过抑制光感受器细胞的凋亡，起到治疗作用[3]。我院相关课题实验研究也证实枸杞多糖具有抗感光细胞凋亡的作用，当归、川芎等中药所含阿魏酸能改善脉络膜循环。另外，相关研究认为神经营养因子能支持广泛的神经元生存，促进发育分化，保护和维持神经元，在发育期及成年后都是必不可少的, 可促进神经的发育和修复，可作为视神经萎缩综合治疗的一个措施[4]。视网膜色素变性、高度近视、Leber遗传性视神经病变均随着病程的延长呈不断进展和加重的疾病，呈现眼部退行性的改变，病程较长，患者晚期常出现视力剧降甚至失明，目前尚缺乏有效的治疗方法，相关的基础研究为以定志丸治疗此类疾病提供了的理论依据，同时为眼科退行性疾病治疗提供了新的思路和方法。

[参考文献]

[1]秦旭华,金沈锐.定志小丸对老龄大鼠海马中神经生长因子和脑源性神经营养因子含量的影响[J].中药药理与临床,2001,17(6):7-8.

[2]江黎明.神经生长因子的神经营养作用[J].广东医学院学报,1995,13(2):113-118.

[3]张珊珊,李根林,刘月月.视网膜色素变性组织内脑源性神经营养因子动态变化的实验研究[J].眼科新进展,2008,28(4):252-255.

[4]Yuen EC. The role of neurotrophic factors in disordors of peripheral nerves and motor neurons [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am,2001,12(2):293-306.

（收稿日期：2011-01-07）