肿瘤内科高龄患者PICC非计划性拔管的风险影响因素与预防措施探讨
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【摘要】 目的 探讨肿瘤内科高龄患者经外周静脉穿刺中心静脉置管（picc）非计划性拔管的原因， 并总结相关有效的预防措施。方法 92例行PICC 静脉化疗患者， 以化疗期间发生非计划性拔管42例为观察组， 同期未发生非计划性拔管的患者50例为对照组， 对两组患者的临床资料进行分析， 并总结发生非计划性拔管的风险原因。结果 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。非计划性拔管产生的原因包括导管堵塞11例、肢体肿胀8例， 皮肤感染9例、导管脱出4例等。结论 PICC 非计划性拔管与高龄患者一般资料无关， 主要诱因为导管的维护。患者多合并复杂的基础疾病， 治疗时间久， 静脉输液风险高， 由于行动迟缓及感觉迟钝， 对输液并发症反应迟缓， 再合并焦虑、恐惧等不良情绪， 严重干扰临床有效性， 护士应加强PICC 导管的维护， 以预防非计划性拔管风险的产生。
【关键词】 肿瘤内科；经外周静脉穿刺中心静脉置管非计划性拔管；高龄；护理风险
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.08.082
静脉化疗是肿瘤综合治疗中必不可少的治疗环节。PICC置管是经外周静脉插管， 使导管尖端位于上腔静脉的深静脉穿刺方法， 与传统穿刺方式相比， 创伤小、适应性强、感染率低、减少反复穿刺等优势， 适用于需长期输注化疗药物的高龄老年患者[1-3]。但是， 伴随PICC的广泛应用， 化疗期间PICC 的非计划性拔管率日益增高， 直接导致患者痛苦增加， 治疗效果降低等。为更好地预防高龄患者PICC 非计划性拔管风险的发生[4， 5]， 提升临床护理管理安全， 本研究回顾性分析部分高龄PICC化疗期间发生非计划性拔管的原因， 探讨预防管理措施， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013 年1～3月本校第一附属医院肿瘤内科PICC 非计划性拔管42例为观察组， 同期未发生非计划性拔管的50例为对照组， 入选标准：所有患者均知情同意， 住院期间持续使用 PICC 导管， 且置管时间平均>12 d；排除中途放弃治疗等病例。
1. 2 方法 对两组高龄患者的临床资料进行分析， 并对观察组发生非计性拔管的原因进行总结。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组中男29例， 女13例；平均年龄（68.9±4.9）岁， 平均置管时间（18.6±0.7）d；肝癌18 例， 乳腺癌15例， 胃癌5例， 前列腺癌4 例；肘正中静脉24例， 头静脉10例， 贵要静脉8 例。对照组中男29例， 女21例， 平均年龄（69.4±4.6）岁；平均置管时间（18.4±0.9）d；肝癌19 例， 乳腺癌13例， 胃癌9例， 前列腺癌9例。肘正中静脉28 例， 头静脉19 例， 贵要静脉3例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组意外拔管的主要原因包括导管堵塞14例（33.3%）、皮肤感染11例（26.2%）、肢体肿胀11例（26.2%）， 导管脱出6例（14.3%）。
3 原因分析
3. 1 导管堵塞 输入液体时更换不及时而造成导管出现回血现象， 进而堵塞导管。
3. 2 导管及皮肤感染 患者穿刺后平时生活中未能注意清洁导致感染；护士换药间隔时间过长， 导致细菌感染或治疗室内无菌条件不稳定导致感染。老年患者生理功能下降， 皮肤防御功能降低， 当穿刺部位及周围皮肤红肿时， 或粘贴敷料污染引起局部皮肤过敏瘙痒时， 患者会不自觉抓挠而将导管拔出。另外导管中所含的某些大分子物质可作为抗原引起机体过敏反应。
3. 3 肢体肿胀 高龄患者血管弹性差且穿刺针及导管较粗， 体内的环境越不稳定， 影响静脉回流， 部分患者由于导管尖端异位也容易导致肢体的肿胀。
3. 4 导管脱出 导管未正常固定会逐渐脱出， 患者在翻身或活动时易将导管牵拉拔出。患者夜间病情加重或精神烦躁时， 个别患者也会故意拔出导管。
4 讨论
4. 1 严格无菌操作， 加强穿刺皮肤部位的保护， 预防感染。护士定期技能培训PICC导管技术， 加强无菌环境管理， 降低感染并发症的发生。合理选择穿刺部位， 首选贵要静脉， 肘正中静脉、头静脉次之。右侧肢体的静脉路径较左侧短、陡直， 插管时难度大且易损伤血管内膜， 故宜选左侧。高龄患者皮肤表面水分和皮下脂肪减少， 弹性降低且皮肤干燥发痒[6-8]， 皮肤消毒时先用75%酒精去除皮屑， 再用两遍碘伏消毒。置管后及时交接班， 在穿刺点处放2.5 cm×2.5 cm纱布再附以透明贴膜， 24 h更换贴膜。污染、潮湿随时更换， 防止汗渍侵蚀敷料， 使导管滑动。更换敷料自下而上， 严禁手触动贴膜覆盖区内皮肤， 可用碘伏旋转消毒皮肤并注意加强外露导管部位消毒[9， 10]。穿刺皮肤过敏时， 立即更换敷料， 局部给予药物涂擦抗感染， 保持穿刺点皮肤干燥， 减少刺激， 缓解患者的不适， 避免抓挠穿刺处皮肤引起溃烂感染。必要时弹力网状绷带加固保护置管后将导管偏离穿刺点45°摆放并妥善固定， 降低肢体活动时导管的牵引度。
4. 2 定时巡视， 掌握正确的导管冲洗及封管方法， 预防肢体肿胀及导管堵塞。输液中及时更换液体， 并使用脉冲式导管冲洗方法、正压封管法。输注脂肪乳时每隔4 h生理盐水冲管， 且输注不同的药物之间使用生理盐水冲管。注意保证输液的连续性， 使用输液泵输液保持>2 ml/h ， 间歇期使用 10 U/ml 肝素封管， 发现液体输注过慢、导管堵塞时， 勿强行推注液体， 可用尿激酶溶栓。加强高危时段巡视， 如凌晨0～5点和午间12～15点密切观察病情的变化， 检查导管衔接处是否松动， 避免发生液体渗漏和空气栓塞等并发症产生；定期每4小时检测患者体温状况， 如导管有部分脱出， 及时局部固定， 预防拔管不良事件的发生。卧床者固定导管于一侧肢体， 嘱勿做剧烈的手臂运动， 并注意加强导管的保护， 记录外留导管的位置与长度， 避免牵拉导管， 防止导管脱出[11-14]。
4. 3 化责任心， 重视健康宣教。患者入院时， 做好高危患者的风险评估， 特殊患者加强密切监护。意识障碍者必须使用风险评估量表， 建立病情记录卡。重视置管前后宣教， 置管前向患者及家属讲解置管的必要性及相关风险， 消除焦虑心理， 积极配合置管。置管后， 指导患者睡眠和活动注意事项及出现异常情况的处理， 为意识不清者的家属讲解穿脱衣服时技巧及指导保持局部皮肤清洁， 以保证PICC导管安全[15]。
综上所述， PICC 非计划性拔管与高龄患者临床资料无关， 主要原因为导管的维护。患者多合并复杂的基础疾病， 治疗时间久， 静脉输液风险较高， 由于行动及感觉迟钝， 对输液过程中的并发症反应迟缓， 再合并焦虑、恐惧等不良情绪， 严重干扰临床有效性， 护士应积极改良临床护理措施， 加强PICC 导管的维护， 以预防非计划性拔管风险的产生。
参考文献
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[收稿日期：2017-02-14]