异丙酚复合小剂量氯胺酮在儿外手术中应用分析

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【摘要】　目的　对比不同血浆靶控浓度异丙酚复合小剂量氯胺酮在儿外应用效果。方法　行儿外手术患者100例，随机分为R0、R1、R2、P0组即异丙酚3.0、2.0、1.5、1.0 μg/ml复合小剂量氯胺酮0.5、1.0 、1.5、2.0 μg/ml组。监测心率、心电图和脉搏血氧饱和度，分别记录患者意识消失时间和恢复时间，并记录术中体动情况。结果　R1、R2组恢复时间明显短于R0组。结论　异丙酚与小剂量氯胺酮合用具有协同作用，但作用机制不同。以血浆靶控浓度2.0 μg/ml异丙酚复合1.0 μg/ml小剂量氯胺酮效果最佳。

【关键词】　异丙酚；小剂量氯胺酮；血浆靶控

【Abstract】　Objective　To compare the effects of target-controlled infusion(TCI) of propofol combination of ketamine invarious doses in patients undergoing paediatric operation.Methods　100 ASA Ⅰ-Ⅲ patients aged 2 m-8 yr, undergoing paediatric operation were randomly divided into four groups: group R0、 R1、 R2、 P0 were received propofol at a fixed target plasma concentration of 3.0, 2.0, 1.5, 1.0 μg/ml combination of ketamine at 0.5, 1.0,1.5, 2.0 μg/ml, until loss of consciousness. The time required for loss of consciousness after TCI of propofol and ketamine was started (TLOC), for recovery of consciousness (TROC) after TCI of propofol and ketamine was stopped were recorded. Ramsay score and subject emotional experience score were also assessed. HR, ECG, SpO2 were monitored during anesthesia. Result　TROC was significantly shorten in group R1, R2 than group R0. Subjective emotional experience score was better in group R0, R1 than in group R2, P0. MAP, SpO2, HR of similar magnitude reduced in four groups, but no serious cardiac and respiratory adverse effect were observed.Conclusion　 Propofol potentiates ketamine when given by TCI simultaneously for paediatric operation. The target plasma propofol concentration of 2.0 μg/ml in the presence of plasma ketamine concentration of 1.0 μg/ml is the appropriate target concentration, it can effectively attenuate the pain response and patients feel better.

【Key words】　Propofol；Ketamine；Target-controlled infusion(TCI)

异丙酚和小剂量氯胺酮具有联合应用起效快、恢复快、半衰期短、呼吸抑制轻、麻醉期间血流动力学互补的特点，适合于联合靶控输注。拟通过观察不同剂量异丙酚复合小剂量氯胺酮在儿外手术中应用，为合理应用提供参考。

1　资料与方法

行儿外手术的患者100例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄2个月～8岁，体质量3～38 kg，常规准备。随机分为R0、R1、R2、P0组即异丙酚血浆靶控浓度分别为3.0、2.0、1.5、1.0 μg/ml复合小剂量氯胺酮血浆靶控浓度分别为0.5、1.0 、1.5、2.0 μg/ml组。

患者入室后开放上肢静脉，输入生理盐水液，静脉滴注阿托品0.01 mg/kg后开始诱导。设定异丙酚（乐维静、四川蜀乐药业）血浆靶控浓度分别为3.0、2.0、1.5、1.0 μg/ml，小剂量氯胺酮（福建古田药业）血浆靶控浓度分别为0.5、1.0、1.5、2.0 μg/ml，同时输注至R0、R1、R2、P0组意识消失（标准为呼之不应，睫毛反射消失）。

患者入室后采用Welch Allyn监测仪监测心率（HR）、心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2），分别记录患者诱导前及术中HR 、SpO2以及意识消失时间（TLOC）和恢复时间(TROC)（Ramsay评分2分以下），并记录术中体动情况。

异丙酚和氯胺酮靶控输注由TCI-I系统（北京思路高，内设Marsh和Minto动力学参数）完成。

统计学处理　用SPSS统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间及组内比较采用t检验和单因素χ2分析。

2　结果

各组患者一般资料差异无统计学意义。见表1。麻醉期间血流动力学及SpO2变化组间、组内差异有统计学意义，但无生命安全危险。见表2。R1、R2组恢复时间明显短于R0、P0组，差异有统计学意义。R0、R1组主观感觉评分明显优于R2、P0组，差异有统计学意义。术中仅R0组出现体动现象，体动率为32%，其他各组均未发生。见表3。

3　讨论

异丙酚因其起效快、诱导平稳、苏醒快而完全且麻醉后能较早进食，主观感觉较好，故成为儿外手术的首选药物，但其随剂量相关的呼吸抑制及镇痛不完全值得关注。氯胺酮镇痛完全且呼吸抑制轻微。两药合用镇静充分，镇痛完全，呼吸抑制轻微，恢复快且医患满意度高［1，2］。本研究旨在寻找一种小剂量异丙酚复合小剂量氯胺酮血浆靶控输注浓度，使儿外手术更具有安全性和舒适性。

Nieuwenhuijs 等［3］报道当异丙酚单独应用时对呼吸抑制呈剂量依赖性。Chaudhri

等［4］报道以异丙酚血浆靶控浓度3～5 μg/ml诱导时血流动力学反应平稳，但当复合阿片类药诱导时低血压发生会明显增加，因此在联合应用时剂量不宜过高。Raeder JC等［5］报道异丙酚复合氯胺酮镇痛完全且呼吸抑制轻微。本研究比较了不同血浆靶控浓度异丙酚复合小剂量氯胺酮时行儿外手术的临床效果。结果显示：以血浆靶控浓度2.0 μg/ml异丙酚复合血浆靶控浓度1.0 μg/ml小剂量氯胺酮效果最佳。患者意识消失及恢复时间较快，主观自觉症状较好，血流动力学反应平稳。

本研究中单独应用异丙酚靶控输注时，患者意识恢复时间平均为6.4 min。当复合小剂量氯胺酮并减少异丙酚用量时，患者意识恢复时间平均为4.3 min，说明异丙酚和小剂量氯胺酮在催眠方面具有相反作用。但随着小剂量氯胺酮用量加大，患者苏醒时主观自觉症状变差，说明异丙酚与小剂量氯胺酮合用在催眠方面作用机制不同［6］。虽然减少异丙酚用量，但复合小剂量氯胺酮后，体动明显消失，说明两药合用在消除伤害性刺激方面有更为强大的协同作用。小剂量氯胺酮超过1.0 μg/ml时患者苏醒时主观自觉症状变差，消除了异丙酚引起的苏醒时愉快的主观感觉，因此小剂量氯胺酮剂量不宜过大。

参考文献

1　Willman EV, Andolfatto G. A prospective evaluation of “ketofol" (ketamine/propofol combination) for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med，2006，21： ［Epub ahead of print］.

2　Saby RC, Mardelle V, Gil C. Ketamine: drug facts, uses in anesthesia, and new applications for analgesia. Med Trop (Mars)，2006，66(2):125-129.

3　Nieuwenhuijs DJ, Olofsen E, Rombery RR. Response surface modeliug of ketamine-propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index. Anesthesiology, 2003,98:312-322.

4　Chaudhri S, White M, Kenny GN. Induction of anesthesia with propofol using a target-controlled infusion system. Anesthesia, 1992, 47:551-553.

5　Raeder JC, Stenseth LB. Ketamine:a new look at an old drug. Curr Opin. Anaesthesiol，2000，13(4):463-468.

6　Chan WH,Chen TL,Chen RM. Propofol metabolism is enhanced after repetitive ketamine administration in rats: the role of cytochrome P-450 2B induction. Br J Anaesth，2006，97(3):351-358.

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