秦国政教授运用黄芪桂枝五物汤治疗小儿过敏性紫癜经验
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摘要：秦国政教授认为“营卫不和”是贯穿小儿过敏性紫癜全过程的病机，治疗上注重调和营卫，以黄芪桂枝五物汤为基础方，辨证加减治疗，取得很好的效果，值得在临床推广。
关键词：秦国政；黄芪桂枝五物汤；过敏性紫癜
中图分类号：R272文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0002-03
黄芪桂枝五物汤是临床常用方剂之一，原载于《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”全方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，具有益气温经、和营通痹之功。现代临床广泛应用于糖尿病周围神经病变、颈椎病、产后病、冠心病、肢体麻木等疾病的治疗，已经远远超过了原方“血痹”的范畴。导师秦国政教授是云岭学者、云岭名中医，临床验丰富，其运用黄芪桂枝五物汤治疗小儿过敏性紫癜，屡获良效。在此，笔者将其经验介绍如下，以窥其临床经验之一斑。
1过敏性紫癜概述
过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，主要病变在小血管。因机体细胞免疫及体液免疫紊乱，对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜，黏膜及某些器官出血，可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。其中有30%-80%并发紫癜性肾炎，并可能导致慢性肾功能衰竭。本病多见于青少年，男性发病率略多于女性。
中医学无过敏性紫癜的病名，根据其临床表现，散见于中医“发斑”、“肌衄”、“紫斑”、“血尿”、“水肿”、“便血”、“鼻衄”等范畴。张君[1]认为，本病的病因主要由内因和外因两个方面，内因主要责之于患者本身体质，外因则责之于风、热、虚、瘀等；周信有[2]认为，小儿过敏性紫癜的病机主要是火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两方面，瘀血存在于疾病发生和发展过程中。纵观历代医家对小儿过敏性紫癜的认识，其病因病机主要为“热、瘀、虚”，或血热迫血妄行，或气虚不能摄血，血溢脉外，或离经之血瘀阻于内，致血行障碍，血不归经，导致出血。
2秦国政教授从“营卫不和”论治小儿过敏性紫癜
秦教授认为人体正常生理功能的维持在于营卫的和谐，营主内守而属于阴，卫主外卫而属于阳，阴为体，阳为用，阴阳协调，不失其常，才能维持正常的生理功能，防御外邪，一旦营卫失调，则会出现营阴涩滞、营血亏虚、卫阳被遏、卫阳不足、卫外不固等病理状态。而小儿为稚阴稚阳之体，先天禀赋不足，气血未充，致使卫外不固，当感受时令之邪，六气易从火化，蕴于皮肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，营不内守而血溢脉外，渗于皮下，发为紫癜。由于离经之血常易瘀阻于内，致血行障碍，血不归经，同时瘀血不去，新血不生，可使出血加重或反复出血。现代医学认为小儿过敏性紫癜是由于小血管的变态反应，导致小血管脆性及通透性增加，血液外渗，这两个理论异曲同工。
3临床论治
秦教授在治疗小儿过敏性紫癜的过程中，通过辨病与中医辨证结合，将其总结为①紫癜型，主要表现为局限于四肢的皮肤紫癜，常成批反复发生、对称分布，临床上以风热伤络证及血热妄行证多见，治法为疏风清热，凉血安络或清热解毒，凉血化斑；②腹型，表现为皮肤紫癜，同时出现恶心呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等消化道症状，临床上多以胃肠积热证多见，治法为泻火解毒，清胃化斑；③关节型，主要表现为皮肤紫癜，关节部位肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等，临床上多以湿热痹阻证多见，治以清热利湿，通络止痛；④肾型，在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现，临床多以阴虚内热证多见，治法为滋肝补肾，清热凉血化瘀；⑤混合型，出现上述两种以上临床表现，可表现为多种证候的兼夹。
治疗时秦教授谨守“营卫不和”这一贯穿小儿过敏性紫癜全过程的病机，以黄芪桂枝五物汤为基础方加减治疗，取得很好的效果。方中桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，在本方主要具温阳助卫、行营通滞之功；芍药酸敛，能固腠理，和血脉，具有敛阴和营之功，两药相配，一阴一阳，一散一收，一开一合，使外邪得解，里气以和，共奏调和营卫，通行血气之功；生姜辛温，佐桂枝增温通阳行痹之力；大枣配芍药，酸甘合化，增强敛阴和营之功；姜枣相配，辛甘发散，助卫和营；更加黄芪补营卫之气，益营卫之源，增强调和营卫功能。尤在经曰：“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。”
虽然此方偏温，但实际运用过程中可根据辨证情况加入药物：如风热伤络证多加入连翘、大青叶、牛蒡子、紫草等疏风清热凉血；如血热妄行证多加入紫草、丹皮、茜草等以清热凉血、活血消斑；如胃肠积热证多加入蒲公英、丹皮、夏枯草、连翘等以清热解毒；如湿热痹阻证多加入黄柏、苍术、牛膝、虎杖等清热燥湿、通利关节；如阴虚内热证多加入菟丝子、枸杞子、怀牛膝等补益肝肾、活血化瘀。而且秦教授通过总结多年的临床经验，在上述基础上加入“抗免方”（包括威灵仙、仙鹤草、珍珠母、乌梅等4味药）以抑制患者的血管变态反应，提高了临床疗效。以上药物的配合使用使全方既不会助热伤阴，也不会过寒凝滞血脉，共奏滋阴和阳，调和营卫气血之功。
4药理作用
现代药理研究发现，黄芪[3]有显著的免疫调节作用，能减少免疫因素对血管内皮细胞的损伤，还能通过对细胞因子的调节作用，使细胞因子介导的促内皮素-1（ET-1）分泌减弱，改善血液流变性和微循环，抑制凝血过程诱导的ET-1产生；丹参[3]对机体有免疫调节作用，能双向调节细胞因子的分泌，可抑制抗体的生成，对已沉积的抗原抗体复合物有促进吸收和清除的作用；仙鹤草[3]有增强免疫、抗菌、抗炎的作用，这与仙鹤草中含有生成缩合型鞣酐的鞣质有关；珍珠母[3]含有大量钙剂（碳酸钙），因此可以增加患处毛细血管的致密度，减少渗出，抑制炎性介质的释放，抑制免疫反应，利于炎症的消除；桂枝内的挥发油可以抑制IgE所导致的肥大细胞颗粒反应，并降低补体活性，有抗过敏的作用[4]；芍药所含的芍药苷可能通过抑制IL-1促人外周淋巴细胞过度增殖，恢复Th1/Th2 细胞因子的平衡，发挥其免疫调节作用[5]；威灵仙具有抗炎、抑制毛细血管通透性的作用[6]；乌梅具有抗过敏作用，可抗炎消肿、抑制毛细血管通透性、中和体内的过敏原[7]。
5病案举隅
患者，男，12岁，昆明人，2016年3月因“双下肢红色斑丘疹反复发作1年余，加重伴瘙痒1月”就诊，患者1年余前出现上症，当时未引起重视，近一月来出现双下肢大面积红色斑丘疹，伴有瘙痒，丘疹高出皮面，抚之碍手，压之不褪色，偶有腹痛及关节痛，于社区医院予地塞米松输液治疗后出现颜面部丘疹，而下肢斑丘疹有所减轻。为求系统诊治，来本院门诊，查尿常规示：尿蛋白（+[KG-*2]+），隐血（+[KG-*2]+[KG-*2]+），白细胞（+），红细胞（+～+[KG-*2]+），余（-）；血常规示：WBC1033×109ML，PLT 240×109ML，余（-）；肾功示：Cr 152 μmol/L，余（-）。纳、眠可，大便正常，舌红苔黄，脉弦。辨为肾型过敏性紫癜（阴虚内热型），治以清热凉血解毒，调和营卫。方用黄芪桂枝五物汤加减，处方：炙黄芪10 g，白芍10 g，仙鹤草10 g，珍珠母10 g，威灵仙10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，连翘6 g，夏枯草10 g，炒麦芽12 g，紫草6 g，桂枝6 g，大枣6 g，乌梅6 g，虎杖6 g，丹皮6 g，芡实10 g。服7剂患者前来复诊，诉服药后红色斑丘疹减少，继服上方1周后，症减如常，嘱患者继续服用2周巩固疗效，随访未复发。
6小结
过敏性紫癜的预后较好，病程一般在2周左右，少数肾型患者预后较差，病程较长，因反复发作可演变为慢性肾炎或肾病综合症，西医治疗多采取抗过敏药物、糖皮质激素等，虽然缓解较为迅速，但易致病情反复。而秦国政教授以黄芪桂枝五物汤为基础加减治疗过敏性紫癜有良好的疗效，同时中药所致的肾损害较小，病情不易反复，值得临床推广。
参考文献：
[1]马立明张君教授以“毒、瘀、气”论治小儿过敏性紫癜[D].辽宁：辽宁中医药大学，2006[ZK）]
[2]童亚芳，周雨平周信有教授治疗紫癜经验[J].中医儿科杂志，2007，3（3）：2-4[ZK）]
[3]孙小勇，秦国政，袁卓B，等秦国政教授治疗男性免疫性不育症经验总结[J].广西中医药，2012，35（4）：228-230[ZK）]
[4]w菊宏桂枝的药理作用和临床应用[J].医学信息，2011，24（4）：1575[ZK）]
[5]郑世存，李晓宇，欧阳兵，等芍药苷药理作用研究新进展[J].中国药物警戒，2012，9（2）：101-103[ZK）]
[6]张余生炮制对威灵仙镇痛抗炎作用的影响[J].中药材，2001，11：815-816[ZK）]
[7]张元芳，吴登龙男科治疗学[M].上海：科学技术文献出版社，2002：201-202[ZK）]