经肱三头肌两侧入路双钢板固定肱骨远端C型骨折疗效分析
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[摘要] 目的 探讨肱三头肌两侧入路双钢板肱骨远端C型骨折的疗效。方法 采用此方法治疗35例肱骨远端C型骨折，术后主动与被动锻炼相结合。结果 随访6～15个月，平均9个月，未见骨折松动移位，参照Cassebaum评分：优26例、良5例、可2例、差2例。结论 经肱三头肌两侧入路双钢板固定肱骨远端C型骨折疗效满意，值得推广。
[关键词] 骨折固定术；肱骨远端；骨折；重建钢板
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-143-02
Analysis of the Approach Through the Triceps on Both Sides of Double-plate Fixation of Distal Humerus Fractures of C-type
LI Mingchao WU Ruizhi
Sichuan Province Mianyang City Fulin Hospital，Mianyang 621000，China
[Abstract] Objective To probe the effect of approach through the triceps into the road on both sides of double-plate type C distal humerus fractures. Methods There were 35 cases of such treatment，with a combination of active and passive exercise. Results Followed by investigation of 6-15 months（an average of 9 months），with no sign of loosening. With reference to Cassebaum：26 execellent，5 good，2 passed and 2 failed. Conclusion It is acceptalbe to take the approach on both sides of double-plate fixation of type C distal humerus fractures and it is worth popularizing.
[Key words] Fracture fixation；The distal end of the humerus；Fracture；Reconstruction plate
肱骨远端C型骨折是创伤骨折中最难处理的骨折之一[1]，我院2004年4月～2011年8月收治肱骨远端C型骨折35例，取得较满意疗效，现对此做系统性回顾并对手术方法进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例35例，男21例，女14例，年龄18～71岁，平均39岁。按AO/ASFI标准：C1 7例、C2 17例、C3 11例。同时合并颅脑损伤3例，尺神经损伤1例。
1.2 手术方法
取健侧侧卧、前屈肩肘于胸前，手术采用Campbell肘后S形切口12～15cm，皮瓣的剥离在深筋膜下疏松结缔组织，在肱三头肌内侧肌间隙找到尺神经并游离妥善保护，分离三头肌内外侧间隙并游离，不切断肱三头肌用纱条穿过并牵拉显露髁间面。先整复髁间骨折保持关节面形态，并克氏针临时固定，使髁间骨折变为较简单的髁上骨折。再用2枚或多枚交叉克氏针将髁上骨折临间固定于肱骨干上。严重骨缺损者取髂骨行结构性植骨恢复肱骨滑车宽度，预弯接骨板，肱骨远端外侧柱钢板置入背侧、内侧柱钢板置于嵴上或嵴内侧，远端骨折块上螺钉相互交错形成桥拱。最近很多研究显示双钢板相互垂直或平行放置均可获得良好的固定效果，C臂透视下见复位固定良好，并将尺神经前移至皮下。负压封闭引流加压包扎切口。
1.3 术后处理
术后患肢屈肘110°置高于心脏消肿，口服消炎痛2周减少异位骨化，24h内冰袋局部冷敷，48h后在康复师指导下行被动结合主动锻炼，伤口愈合后配合熏蒸蜡疗，3周后加强主动锻炼。3个月后随骨折愈合进一步行肘关节力量训练。
1.4 典型病例
患者男性，42岁，因车祸致右肘肿痛畸形7d入院，入院诊断：右肱骨远端骨折（AO/ASFI ：C3型）入院后予经肘后肱三头两侧入路双钢板固定术。术后参照Cassebaumygu 评分功能为优。术前三维CT示C3骨折（图A1、A2），术中牵引肱三头肌并游离尺神经（图B）。术后双钢板固定示解剖复位（图C1、C2）。术后3个月肘关节伸屈功能良好（图D1、D2）。
2 结果
35例均获得随访，随访时间6～15个月，平均9个月，3例肘关节轻度异位骨化与颅脑创伤相关[2]，尺神经挫伤2个月后恢复，无骨不愈合及内固定松动发生，参照Cassebaum评定，功能标准具体如下：优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。根据以上标准：优26例、良5例、可2例、差2例。其中1例因脑伤后意识障碍未积极锻炼，残留肘痛，目前肘伸屈近90°，1例活动范围50°，此2例评分为差，2例肘异位骨化但功能活动优良，优良率达88.6%。
3 讨论
成人中的肱骨远端C型骨折的处理较为复杂，技术要求较高。手术难点在于手术暴露困难、骨质疏松以及干骺端关节面粉碎等因素。肱骨远端手术主要有肱三头肌舌形肌瓣、尺骨鹰咀截骨、肱三头肌两侧入路。在此手术早期开展行三头肌舌瓣入路较多，存在损伤伸肘装置关节粘连及不能早期功能锻炼；尺骨鹰咀截骨致医源性骨折，在现行的医疗环境下不易被患者理解接受，且存在创伤性关节炎并发症。肱三头肌两侧肌间隙入路，保留了伸肘装置的完整性，避免瘢痕愈合增加关节粘连，对伸肘肌力影响也较小，在显露方面，张贵林等通过尸体解剖及临床手术发现，肘关节屈曲45°～60°时，可进行髁间骨折的复位固定，肘关节屈曲15°～30°时，可处理髁上骨折[1]。术中纱条牵拉肱三头肌，配合肘关节屈伸，能显露良好完成手术。同时内外侧柱双钢板坚强固定满足早期功能锻炼；传统的Y形钢板对内外髁的把持力较差，早期活动可致骨折移位发生[2]。锁定钢板对于骨质疏松及髁间缺损植骨可提供稳定支撑，改善治疗效果[3]。此组发生3例肘关节异位骨化，考虑合并颅脑创伤后体液因素影响[4]，其余均未发生异位骨化，可能保留肱三头肌及不过多剥离关节囊创伤相对较小有关。术后48h在理疗师的指导下行康复功能锻炼，循序渐进不要以暴力，双钢板坚强固定便于早能活动有利于功能恢复[5]，肘关节配合中药熏蒸蜡疗及CPM锻炼。
综上，经肱三头肌两侧肌间隙入路双钢板固定肱骨远端C型骨折，此手术方式并发症少，肘关节功能预后良好，值得临床推广开展。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-20）
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