对医疗保险管理几个难点的思考

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文章编号：1009-5519（2007）09-1407-02中图分类号：R19 文献标识码：B

基本医疗保险现在还处在初期，基金的积累并不充裕，基本医疗保险规定的不予支付的项目是经过测算和政策讨论出台的，有其存在的合理性，如果对该项政策执行不力，很容易造成基金的支出漏洞，给基金的流失造成不应有的损失。基层医疗单位的管理部门在对这些诊疗范围的准入中起着重要的作用。他们必须严格按照有关规定贯彻执行，医疗机构认真而严格的鉴别手段有助于基本医疗保险费用的规范使用，从而保证医保基金的合理支付，维护基金的健康运行。但在实际工作中，由于管理的盲区，相关配套文件的缺乏，使在实际工作中对该规定的实施出现了相当的难点。以下就工伤、车祸这几方面情况进行探讨。

1 对工伤事故的探讨

基本医疗保险规定，凡对参加工伤保险的单位，员工一旦发生工伤，其发生的费用一律由工伤保险支付，对没有参加工伤保险的单位，其发生的医疗费用一律由原渠道解决，即由发生事故的单位解决医疗费用。但对于具体工伤的认定，基本医疗保险缺乏相应的配套操作文件，使实际工作难以把握。2004年1月1日起开始施行的《工伤保险条例》，开列了7种“应当认定为工伤”的情形，3种“视同工伤”的情形，3种“不得认定为工伤或者视同工伤”的情形。对于工伤认定部门来说，要依据这13种情形去对应所有的工伤认定申请，难度很大，出现争议在所难免，对专业的工伤认定部门如此，更不要说以医疗服务作为主业的医疗机构。我们在实际工作中也感受到这种压力，工作中我们碰到的主要有以下几种情况：

1.1 病人参加工伤保险，但由于各种原因被忽略，如病人入院时对受伤的过程描述不全，只专注于受伤的结果，使实际应为工伤的情况被忽略，另外首诊医生对工伤保险条例不熟悉，对符合工伤保险的细节不关心，加上一些病人对工伤保险的认识也不足，或对工伤保险的认识很片面（如认为工伤会给单位的政绩抹黑），使本应属于工伤的情况被忽略，病人用医保卡办理入院，一方面使自己的权益受损（医保报支的比例一般低于工伤报支比例,且用了医保之后，后续的工伤认定将很麻烦），另一方面也造成了医保基金的挤占和损失。

1.2 病人只参加基本医疗保险，未参加工伤保险：目前参加工伤保险的主要是部分企业单位，事业单位工伤保险还未正式启动。医保规定对未参加工伤保险的发生工伤一律由原渠道解决。一些人明显是工伤，其受伤符合工作场所、工作相关等工伤条件，但病人由于没有明确的费用来源，或在费用承担的问题上与单位分歧较大，或感觉工伤的认定过复杂，病人治病没有落实费用，就想尽一切手段进入医保报销。有些业主甚至和病人达成协议，先进医保报销，然后再根据病人费用负担情况，对其个人自负的部分实施补贴。

1.3 病人参加了医疗保险：退休后或非上班期间为个体业主打工或兼职，因工受伤，而这些个体工场有些都没有正式营业执照，或根本就没有为员工办理工伤保险。这些工作场所防护设施很差，事故频发，因工受伤的人较为多见，虽明确是工伤，但个体业主由于考虑成本因素，不情愿为其支付相对高昂的医疗费用。造成伤者在治疗上陷入困境，为伤者带来了沉重的精神负担。

1.4 某些职业病如工业中毒，苯中毒等。从《工伤管理条例》中可以看出，职业病属工伤范畴，传统的职业病如矽肺，其鉴定和识别手段并不复杂，但是工业化的现代社会，职业病也出现了一些新的变化。我们在工作中曾经碰到一个案例，一家化工企业招聘的工人连续出现白血病，经了解，该工厂工作场所有大量的苯等化学产品排放，凭专业判断病人所患疾病可能与环境有一定联系，为了病人的权益不被损害，我们提醒病人是否可以走工伤途径，病人也向有关部门提出了鉴定申请，但由于种种原因，这种申请不能被落实，最后的结果是不了了之，用人单位只答应继续为病人缴纳医疗保险，但不同意工伤索赔。病人是弱势群体，没有时间和精力去打官司，伤者选择的只是无奈地接受现实。

2 对车祸的讨论

2.1 车祸事实很明确，其中有交警部门处理，有明确的肇事者，肇事车辆也可能参加了保险，由于有明确的费用来源，伤者发生的医疗费用由肇事者负责。

2.2 车祸受害者没有明确的责任人，可能是自己驾驶机动车（如摩托车）由于种种原因（如饮酒）导致车祸。还有一种可能肇事者逃逸，一时查不到肇事者，也可能是当时就知道肇事者，但肇事者与受害者双方事先达成协议，先让受害者以医保入院治疗，待出院后，肇事者再给伤者赔偿差额部分以及其它相关费用，这样，医保就承担了本不该由基本医疗保险支付的费用，给医保基金带来了损失，实际工作中，这种联手套取医保基金的情况时有发生，甚至发展到最后，由于病人与肇事者在费用上不能达成最终的协议，病人向有关部门举报或申诉，让医院也卷入其中。

3 体会

3.1 落实首诊医师负责制：首诊医生是病人入院的第一站，我们要求首诊医师对一些外伤病人要详细记录出事原因，包括时间、地点，而不仅仅局限于损伤本身的记载。这样最大的好处，就是保证事实的真实性，也为医保办后续工作提供相应的证据材料。

3.2 严把住院关，建立准入制：对明确的工伤或者车祸病人住院处登记人员要具备初步的鉴定能力，对这类病人，一律以自费入院，而不能以医保入院，病人或者家属不懂有关政策精神，要求以医保入院的，工作人员要做好相关解释工作。对初次判断有困难的病人，在上班时间请其到医院医保部门办理有关手续，请医保办作进一步鉴别，对非上班期间要登记入院的病人，一律先办理自费入院，嘱其待正常上班后，到医保办再履行有关手续。

3.3 病区实行医保联络员制：日常入院环节由于比较短暂或者工作的仓促，可能存在一些被忽视的细节，为了防止一些病人在入院环节的某些阶段被忽略，造成某些不符合医保资格的病人进入医保。我们专门建立了临床医保联络员制，主要由相关科室的护士长担任，其职责之一就是对医保入院资格进行考察，对住院病人，由于有相对充足的时间了解有关情况，一旦发现问题，马上向医院医保部门报告，医保办再派员核实和进一步识别。由于建立了这种医保管理部门和临床一线的反馈机制，使我们的工作变得主动，事后补救措施得以有效进行。

3.4 医保办建立详细的备案制度：医保办工作人员由于经常接触这类病人，首先就要加强自身对相关知识的了解和掌握，熟练掌握政策是必备的素质。日常工作中我们实行外伤病人备案制度，并为此设计了专门的表格，对住院登记处不能确定原因的病人，我们要求病人或知情人对受伤过程做详细记录，根据记录结果，对不属工伤或车祸的病人，我们签字同意以医保手续入院或者将病人从自费状态转到医保状态，对可能属工伤或车祸的情况，我们一律向病人说明有关情况，并要求患方向有关部门进行申诉，或者告知病人可以选择的途径，由于我们的工作有理性、富于人性化，病人一般都能接受我们的建议。

3.5 建立同有关部门的日常工作联系：工伤、车祸有时认定复杂，对某些情况我们也不能有充足的把握，为能慎重处理，我们同有关政策部门建立随时的热线联系。一方面可以弥补我们工作经验的不足，另一方面也从客观上保证我们的措施有力，减少工作的失误，更重要的是可以减少医院由此带来的损失，避免医保管理部门对不适费用实施的扣款。

收稿日期：2007-01-05

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