外耳道胆脂瘤的临床表现及治疗

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【摘要】 目的 探讨外耳道胆脂瘤（EACC）的临床表现特征及治疗方法选择。方法 回顾性分析31例外耳道胆脂瘤患者的临床资料。结果 本组共31耳， Ⅰ期19例， Ⅱ期9例， Ⅲ期3例， 均在全身麻醉下实施手术治疗， 耳部疼痛全部消失， 听力损失者均有明显提高， 术后随访第8个月和第11个月各有1例Ⅰ期EACC复发， 复发原因不明确， 给予EACC清除治疗后经随访1年未再复发。结论 根据术前详细检查确定治疗方案， 完全清除胆脂瘤样组织， 恢复外耳道的解剖型态， 是治疗EACC的有效措施。

【关键词】 胆脂瘤；外耳道；治疗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.23.065

外耳道胆脂瘤（extemal auditory canal cholesteatoma， EACC）亦称原发性外耳道胆脂瘤[1]， 是阻塞于外耳道骨部的含有胆固醇结晶的脱落上皮团皮并常混有耵聍碎屑的团块样物， 可能是由于外耳道局部炎症反复发作、反复取耵聍及真菌感染刺激外耳道皮肤使皮肤表层增生、角化、脱落并堆积于外耳道所致[2]。其组织学结构同中耳胆脂瘤， 但多发生于成年人， 单侧多见， 可侵犯双耳。常见症状为耳内堵塞感、耳鸣。如继发感染可有耳痛、头痛、外耳道有分泌物， 具臭味。检查见外耳道深部为白色或黄色胆脂瘤堵塞， 其表面被多层鳞片状物质包裹， 较大的外耳道胆脂瘤CT检查可显示来源外耳道的软组织密度影及受累骨质的破坏等征象。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 整理本院2009年1月～2013年6月诊治的31例外耳道胆脂瘤病患者临床资料， 男18例， 女13例， 均为单耳， 左耳15例， 右耳16例。

1. 2 症状及检查 听力下降28例， 堵塞感26例；耳部疼痛17例， 耳部闷胀感14例， 间断性耳部出血5例， 习惯性挖外耳道7例， 黄褐色混合白色表皮样团块25例；听力学检查示：传导性聋。颞骨CT检查可见外耳道软组织影及骨质破坏者23例。将EACC依据不同时期分为3期， Ⅰ期：外耳道骨部因胆脂瘤压迫致局限浅表凹陷， 鼓膜未受侵犯；Ⅱ期：外耳道骨壁被侵犯， 胆脂瘤在外耳道局部囊袋形成；Ⅲ期：在Ⅱ期的基础上病变进一步扩大， 侵犯上鼓室、乳突。

1. 3 治疗方法 根据EACC分期不同予以不同的治疗方法。Ⅰ期：清除方法同耵聍取出术， 可用3%硼酸甘油或3%～5%碳酸氢纳溶液滴耳， 使其软化后使用负压吸引的方法完全清理外耳道内的耵聍和脱落上皮组织， 使用扁平细长剥离子分离与外耳道皮肤粘连紧密的脱落上皮组织， 边分离边吸引， 直至清除完全。Ⅱ期：首先在耳内镜下施行外耳道内容物清除， 然后实施外道成形术， 恢复被破坏的外耳道解剖型态。Ⅲ期：实行改良的乳突根治术。根据临床观察， EACC患者的外耳道皮肤均有不同程度的破坏， 故局部麻醉效果欠佳， 难以达到完全镇痛的效果， 本院均在全身麻醉下实施EACC的治疗， 且术后均经病理诊断确认为EACC。

2 结果

本组共31耳， Ⅰ期19例， Ⅱ期9例， Ⅲ期3例， 均在全身麻醉下实施手术治疗且术后均经病理诊断证实为EACC， 平均换药时间45 d， 耳部疼痛全部消失， 堵塞症状基本消失， 听力损失者均有明显提高， 术后随访第8个月和第11个月各有1例Ⅰ期EACC复发， 复发原因不明确， 给予EACC清除治疗后经随访1年未再复发。

3 讨论

EACC形成的病因不甚明确， 目前多数学者认为可能与外耳道皮肤受到各种刺激和病变有关， 如炎症、不良挖耳习惯、外耳道手术等。Holt[3]把EACC形成的原因分为4种型， Ⅰ型：外伤型；Ⅱ型：外耳道狭窄型；Ⅲ型：外耳道肿瘤或骨瘤阻塞型；Ⅳ型：自发型， 及原因不明型。故大多数学者[4]认为EACC是由多种因素综合导致， 因无论炎症或各种类型外耳道皮肤损伤均可导致破坏外耳道上皮的完整性， 使得皮肤生长层的细胞生长旺盛， 角化上皮脱落堆积。随着免疫学的发展， 有研究发现EACC上皮活跃增生和骨质的破坏， 与浸润的免疫细胞和其基底组织释放的细胞和生长因子有关， 角质细胞生长因子（kertinocyte growth factor ， KGF）特异性地刺激上皮细胞增生。KGF及其受体（KGF receptor， KGFR）， 参与了促进胆脂瘤上皮细胞增生活性， 和胆脂瘤术后复发有相关性[5]。

EACC的临床上主要表现症状为耳部堵塞感， 早期也可无自觉症状， 当外耳道被堵塞3/4以上管径时可出现听力下降。电测听检查显示为传导性耳聋， 声阻抗检测应为正常水平， 当外耳道发生急性炎性病变或外在因素致堵塞物体积增大则可致耳部堵塞感症状显著增加， 且出现不同程度的疼痛感， 感染可使患耳部出现溢脓及异味， 部分患者有不同程度耳鸣产生， 检查可见外耳道有干酪样物， 其中心区多为褐色样物质， 外耳道皮肤多菲薄甚至出现骨质破坏， CT检查多见外耳道扩大。高分辨率CT （HRCT）检查示， EACC主要破坏部位在外耳道[6]。也可出现中耳乳突炎症或骨质破坏样改变。较大的EACC应与中耳胆脂瘤做鉴别诊断， EACC侵犯中耳多为鼓膜松弛部， 紧张部大多无破坏， 呈内陷式改变。早期听骨链完整。CT影像学特征。EACC多为气化型或板障型乳突， 病变首发于外耳道， 外耳道骨段破坏较著， 且外段狭窄， 内段扩大呈烧瓶状， 胆脂瘤型中耳乳突大多为硬化或混合型乳突， 外耳道无异常扩大， 鼓窦受累可表现为鼓窦入口扩大[7]。

EACC的治疗原则是完全清除胆脂瘤， 坏死及脱落上皮组织和被破坏的骨质， 整复外耳道的解剖结构， 预防感染的发生， 在制订治疗方案时应参阅颞骨CT检查详细了解胆脂瘤侵犯的范围并依各种检查确定切实可行的治疗方案；根据Spaci[9]对EACC的分期， Ⅰ期仅局限于外耳道为侵犯鼓膜， 且外耳道骨壁有少许浅凹， 可以施行单纯EACC清除术， 完全清除胆脂瘤样组织及脱落上皮。Ⅱ期则在Ⅰ期的基础上外耳道骨壁受侵犯， CT检查示外耳道外段狭窄， 内段呈烧瓶状。中耳尚未受侵， 治疗方案为在彻底清除胆脂瘤样组织后实施外耳道皮瓣成形术， 若皮肤破坏较显著亦可行皮瓣移植术， Ⅲ期者实施改良乳突根治术， 彻底清除外耳道， 鼓室及乳突气房内的病变。对于是否侵及中耳， 乳突， 面神经则颞骨的CT检查示非常有必要的， 针对不同分期选择具体的手术方式， 为了给患者术后听力恢复正确的预期， 则术前听力的检查则不可或缺。

参考文献

[1] 黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2011：845-846.

[2] 胡春梅. 30例外耳道胆脂瘤的临床分析.成都医学院学报， 2013， 8（2）：195-196.

[3] Holt JJ. Earcanalcholesteatoma. Laryngoscope， 1992， 102（6）：608-613.

[4] 吴秀云.外耳道胆脂瘤临床分析.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2011， 18（1）： 41-42.

[5] 刘栋， 姚静， 王宁宁， 等.外耳道胆脂瘤的诊断治疗现状.黑龙江医药， 2013， 26（2）：322-325.

[6] 薛志伟.外耳道胆脂瘤的临床表现.实用医学影像杂志， 2009， 10（2）：128-129.

[7] 王涛.外耳道胆脂瘤高分辨CT的特征性表现.中山大学学报， 2012， 33（4）：517-519.

[8] 陈伟南， 张芹， 香祝浓.外耳道胆脂瘤的临床特点及治疗方式的选择.中国现代医生， 2011， 49（30）：122-123.

[9] Sapci T， Uur G， Karavus A， et al. Giant cholestestoma of the external au ditory canal. Amn Otol Rhinol Laryngol， 1997， 106（6）： 471-473.

[收稿日期：2015-02-12]