艾滋病并发马尔尼菲青霉病分析

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[摘要]报告1例艾滋病并发马尔尼菲青霉病。患者男，28岁。因消瘦、乏力3个月，面部和躯干丘疹及丘疱疹20d就诊。皮肤科检查：躯干及四肢散在多个脐凹或传染性软疣样丘疹，口腔可见毛状假性白斑。皮损组织病理检查：表皮轻度增生，真皮内见多个肉芽肿，胞质内含有大量孢子。过碘酸希夫（PAS）染色（+），HIV抗体阳性；皮损和骨髓真菌培养示马尔尼菲青霉感染。诊断：艾滋病并发马尔尼菲青霉病。经抗真菌治疗后，全身皮损消退。

[关键词]艾滋病；马尔尼菲青霉

1病历

患者男，28岁。消瘦、乏力3个月，面部和躯干丘疹及丘疱疹20d，于2015年3月23日来我科就诊。患者近3个月出现乏力、胃纳差和消瘦，呈进行性加重，无发热、咳嗽、胸闷及胸痛，偶感气促，尤爬楼梯时明显。近20d无明显诱因面部和躯干散在淡红色斑疹、丘疹及丘疱疹，部分继而破溃，伴有轻度痒感。中医科曾按“痤疮”给予“红霉素”和“清热暗疮胶囊”等治疗1周无改善，遂到我科就诊。患者发病至今体重下降约10kg，无发热及咳嗽。既往体健，否认外伤史、输血史、吸毒和婚外史，无药物过敏史，否认家族中有类似疾病患者。体格检查：各系统检查均正常，全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科检查：面部、胸部、背部和四肢散在多个直径0.2~0.3cm肤色或淡红色丘疹及丘疱疹，少数丘疹融合成斑块，部分丘疹中央见坏死性结痂，呈脐凹状或传染性软疣样改变，周围有红晕（图1A、B），无波动感。口腔可见毛状假性白斑（图1C）。实验室及辅助检查：血常规中WBC计数正常，红细胞计数2.93×1012/L[正常值（4.3~5.8）×1012/L，以下同]，血红蛋白68g/L（130~175g/L），淋巴细胞计数0.5×109/L[（1.1~3.2）×109/L]，淋巴细胞0.136（0.2~0.5）；尿常规正常；淋巴细胞免疫分析：总T淋巴细胞0.82（0.591~0.749），总B淋巴细胞0.01（0.055~0.141），辅T淋巴细胞0.04（0.266~0.404），细胞毒性T淋巴细胞0.78（0.236~0.358），CD4+/CD8+T淋巴细胞比值0.05（0.81~1.81）；抗核抗体（-）；免疫五项IgA7.2g/L（0.70~4.06g/L），IgG19.69g/L（6.80~14.45g/L）；天冬氨酸氨基转移酶58U/L（15~40U/L）；口腔白斑真菌镜检（+）；皮损墨汁染色（-）；单纯疱疹病毒Ⅰ和Ⅱ型均（-）；快速血浆反应素试验（RPR）和梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）均（-）；抗HIV抗体初筛（ELISA法）及确证实验（WB法）均阳性。皮损组织病理检查：表皮轻度增生，真皮浅、中层及下方毛囊周围见组织细胞和淋巴细胞构成的肉芽收稿日期：肿（图1D），组织细胞增大，可见腊肠状细胞，胞质内见大量孢子；过碘酸希夫（PAS）染色（+）及抗酸染色（-）。皮损和骨髓真菌培养（+），于25℃沙氏琼脂培养基上培养，生长菌落呈灰白色绒毛状，并有红葡萄酒样色素渗入培养基（图2A）。皮损真菌培养后涂片镜检见菌丝细长，分枝状，有分隔，孢子梗的末端呈帚状枝（图2B）。诊断：艾滋病并发马尔尼菲青霉病。治疗：诊断后转传染病医院治疗，外院给予静脉滴注氟康唑、两性霉素B脂质体和口服氟胞嘧啶三联抗真菌治疗，2周后皮损全部消退（图1E），继续给予伊曲康唑抗真菌等对症治疗，住院期间未予抗病毒治疗。

2讨论

马尔尼菲青霉病（PSM）是由马尔尼菲青霉（PM）感染所致，常见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。在艾滋病患者中，常见于CD4+细胞<50个/μL的患者。PSM发病常累及肺、肝脏、皮肤及淋巴结等多组织和器官，临床表现比较复杂，常延误诊断，死亡率高[1]。PSM常出现的皮肤症状包括软疣样损害、丘疹、结节及皮肤坏死等[2]。本例患者表现为消瘦、体重减轻、口腔真菌感染、CD4+细胞计数0.2×109/L、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值＜1及抗HIV抗体（+），结合临床病史和实验室检查，考虑为艾滋病期，但患者多次否认有婚外史，否认吸毒、输血及手术史，故其传染途径不详。本例患者皮损呈传染性软疣样的典型改变，皮损和骨髓真菌培养均阳性，呈双相菌，涂片镜检见孢子梗的末端呈帚状枝；皮损组织病理见腊肠状细胞，PAS染色见胞质内大量孢子，考虑PM感染。本例患者由于皮损主要集中在面部、胸部及背部，故临床上需要与痤疮鉴别；由于皮损呈软疣样损害，伴有坏死性丘疹，需与传染性软疣及隐球菌感染鉴别；皮损组织病理见肉芽肿改变，需与皮肤结核及结节病等鉴别。艾滋病并发PSM临床上确诊时间较晚，特效抗真菌治疗时间相对较晚，多数并发其他机会性感染，常死于感染性休克[3]。考虑病情严重的播散性PSM患者应尽早给予静脉滴注两性霉素B与氟康唑联合治疗，待临床症状消失，血、痰、皮损培养均转阴后予口服伊曲康唑及氟康唑维持治疗，以防复发[4]。本例患者采用静脉滴注氟康唑、两性霉素B脂质体和口服氟胞嘧啶三联抗真菌治疗，2周后皮损全部消退，继续予口服伊曲康唑抗真菌等对症处理，未给予抗病毒治疗。本例治疗方法与郝进[5]等略有不同，后者确诊后予静脉滴注伊曲康唑，前2d剂量为250mg，每日2次，以后剂量为250mg，每日1次，同时予抗HIV治疗。

参考文献

[1]莫让辉，何祖森，谢伟雄，等.AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病的腹部超声影像学研究[J].中国热带医学，2014，14(6)：707-709.

[2]YangYS,ChangFY,WangNC.ArareskinpresentationofPeni－cilliummarneffeiinfectioninanAIDSpatient[J].IntJSTDAIDS,2012,23(1)：64-65.

[3]张坚生，洪文昕，李凌华.艾滋病合并马尔尼菲青霉病死亡病例27例回顾性分析[J].实用医学杂志，2014，30(13)：2108-2110.

[4]韦高，吴易，李菊裳.4种抗真菌药物对马尔尼菲青霉感染体外药敏试验与临床疗效相关性研究[J].临床皮肤科杂志，2005，34(9)：577-579.

[5]郝进，叶庆佾，阎衡，等.艾滋病合并播散性马内菲青霉病1例[J].临床皮肤科杂志，2005，34(5)：302-303.

作者：马少吟 李薇 田歆 周欣 黄振明 刘玉梅 单位：广州市皮肤病防治所皮肤科