我院不合格处方分析
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【摘要】 目的 通过处方质量控制及不合格处方分析，促进医患合理安全用药。方法 对2007年1月至2007年3月间6 834张处方进行质量控制分析。结果 不合格处方276例，占所调查处方的4．04%。结论 通过医院管理年的学习和督促检查，我院用药基本合格，但仍应加强药品的规范使用，保障人民用药安全有效。
【关键词】 不合格处方；不规范处方；不合理处方；质量控制；合理用药
随着2006年医院管理年的开展及2007年5月1日新修订的《处方管理办法》的实施，我院为了促进药品安全、合理、经济、有效地使用，更好地推进药学服务，将处方质量控制作为抓质量管理的重要手段之一，尤其将抗菌素的使用列为重点整顿对象，对抗菌素实行分级管理，规定了医生使用权限和审批制度，以促进抗菌素的使用规范合理，避免抗菌素的滥用，减少抗菌素的耐药。但仍有许多不足之处，纵观全部调查处方，尚存在以下所列不合格因素，有待进一步质量控制。
1 资料与方法
将我院2007年1~3月的门诊处方6 834张，参考药品说明书、《临床用药须知》、《药典》等书籍，对其中不合格处方进行系统分类和统计分析。
2 结果
在6 834张门诊处方中，不合格处方276张，占总调查处方量的4．04%。不合格处方分析见表1。
3 分析
不合格处方包括不规范处方和不合理处方两种情形。
3．1 不规范处方(占2．79%)主要存在以下两方面因素。
3．1．1 处方前记填写不规范 在质量控制前期，此方面因素占相当比例，约11．96%。但在质量控制的作用下，加之医生用心对待，已逐渐克服。
3．1．2 处方正文书写不规范 正文是处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法、用量，这方面的错误主要表现在以下几方面。
3．1．2．1 是药品名称不规范，使用商品名或写别字或是随意缩写药品名称。
3．1．2．2 剂型缺失、重复或写错，分别举例 如“了哥王片”写成“了哥王”，“肝泰颗粒”写成“肝泰颗粒冲剂”，“金水宝胶囊”，写成“金水宝片”等。同一药物不同剂型，价格也不同，且不同剂型在人体吸收快慢不一，因此要力求准确。
3．1．2．3 规格剂量错误 剂量不知不可想当然，要电话咨询药房或临床药师，否则会造成用量加大。如“安定片，2．5 mg，每睡前服用”，写成了5 mg，结果是用量加倍。
3．1．2．4 需做过敏试验的药物，有时未予以注明 这容易造成误会，尽管医生在开具处方时已口头问了过敏史，但未注明，一旦有事，责任是避免不了的。因此，这点应引起重视，尤其是那些按规定必须做皮试的药物；而在特定情况下才需要做皮试的药物，主要是针对过敏体质者，由医生在开具处方时了解过敏史后再做决定。常容易疏忽的是口服剂型的青霉素类药品，也一定要注明皮试结果或注明“免皮试”字样。
3．1．2．5 处方修改不规范 处方写错修改时未签名及注明修改日期，有的甚至就在原字基础上修改，现字和原字都无法辨清，很是随便。
3．1．2．6 用法用量书写不规范不明确 成人用量太小，显然是未看说明书，相当然而已；超剂量使用者，也未注明原因及再签字；用法书写不明确，服用不当影响用药效果，如“蒙脱石散，sig：3 g，3次/d，口服”照此写法，患者可能用100 ml水冲服，结果使混悬液太稀，不易形成薄膜而覆盖肠壁，影响止泻效果，应注明“空服时约50 ml温开水搅匀即服；注射液的使用要注明稀释溶媒及其用量，分几次静脉滴注或肌内注射。
以上皆为不规范处方，只要用心，基本上可以避免。
3．2 第二种情况是不合理处方(占1．24%)存在以下几方面因素
3．2．1 重复用药 常见于作用机制相同的药物之间合用，甚至是不同剂型的同一种药物合用。举例如：例①用于胃炎的处方，如“奥美拉唑胶囊+西咪替丁片+磷酸铝凝胶”3种药物的基本作用是抑酸或制酸，胃炎不仅仅是胃酸过多。三联或四联治胃炎是指质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂±铋剂+两种抗菌素，而非全用制酸来治胃病；还有将奥美拉唑胶囊与注射用奥美拉唑同时使用的，注射用奥美拉唑说明书中明确提到“本品抑制胃酸分泌作用强，时间长，应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂”。如果开处方的医生详读了说明书，就不会出现此类错误了，再说，胃酸抑制太过，胃的正常生理环境也就破坏了，若服药时间再长，易导致胃萎缩。
例②用于高血压的处方，如“硝苯地平片+尼莫地平片+西比灵片”，三者皆为钙拮抗剂，前者主要作用于心脏，后二者主要作用于脑部，改善脑供血不足，但是，尼莫地平片用于高血压患者时也可起到降压作用，由于它与其他钙拮抗剂联用时可增加钙离子的拮抗作用[1]三者合用的结果是血压太低，脑供血不足。
例③用于冠心病的处方，如“马来酸依那普利片+双克片+卡托普利片”，如果此方用于高血压Ⅲ期，尚可以说的过去，但对于冠心病患者，两种ACEI类药原则上不联用，可能导致冠心病患者血压降低，而使冠状动脉供血不足，加重缺血状态[2]，而使用该药的目的是改善心肌能量代谢，事与愿违。
例④用于偏头痛的处方，如“布洛芬缓释胶囊+双氯芬酸钠胶囊”，二者皆为非甾体抗炎药，机制相同，合用会增加胃肠道不良反应，并有溃疡的危险[3]。
3．2．2 禁忌症用药 例如“参三七伤药片”用于高血压患者，其药盒及说明书中都明确提示“高血压忌服”，忌服不在于参三七，而是因为该药中含乌头碱，有毒，不宜长时间用于高血压患者；更有甚者，有的高血压患者的处方中，“参三七伤药片”联用“灯笺花素注射液”，即两种禁忌证用药联用，实在是大忌！
3．2．3 用药选择不当
有些中成药说明书过于简单，也是造成不合理选择药品的原因之一。
例如给25岁左右的患者开具“雷公藤多甙片”，此药的不良反应之一就是服药期间可引起女子月经不调，男子活力及数量减少，影响此年龄段青年的生育要求[4]。
3．2．4 用药与诊断不符
这种现象有两种情形：一种情形是有诊断，用药与之不符；另一种情形是，一种诊断，两种截然不同的用药，即另一种用药不知所以然。
如①感冒患者的处方同时开具“八珍颗粒、参芪颗粒”等滋补性药品，感冒不一定是虚证，而且，凡只宜用于虚证的药品，其说明书上都提到不宜与感冒类药品同时服用，如果同时开具，也要嘱其感冒痊愈后服用。
如②胃炎患者开具“胃痛宁片+金莲花咀嚼片”，前者对症，后者呢？金莲花主要用于咽喉肿痛，上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎等，与胃炎的治疗不相干。
又比如说，高血压患者开具“三金片”，呼吸道感染者开具“东宝肝泰”等等，不难看出，有的药品是患者要求开的，但是不管怎样，以处方出现时，用药就得与诊断相符。
3．2．5 配伍禁忌
药品配伍时要从其物理性、化学性、药理性三方面充分考虑是否存在配伍禁忌，以杜绝药源性不良作用的发生。
3．2．5．1 物理性禁忌 如苦味健胃药不能同服甜味的中、西药或者服用食糖，否则会掩盖苦味而减少了苦味刺激的健胃作用。
3．2．5．2 化学性禁忌 如“朱砂安神丸、柏子养心丸”不宜与“华素片”合用，其成分中的汞[5]与“华素片”中的活性碘可形成有毒汞盐沉淀，导致药源性肠炎；与治神经衰弱的溴化物类西药合用，可产生有剧毒作用的溴化汞，对人体造成伤害，这在中西药合用时尤其要引起重视。
3．2．5．3 药理性禁忌 如糖尿病患者伴水肿时，不论中药、西药降糖药，合用了双克、利尿酸等利尿药，因后者能抑制胰岛素的分泌，降低降血糖药的疗效[6]，而使血糖升高，甚至发生昏迷。
这3种配伍禁忌在处方质量控制中出现较多的是药理性禁忌。举例如下：
例①糖尿病患者伴头痛时，同时开具“布洛芬或双氯芬酸钠”，此类药均能增强抗糖尿病药的作用，不宜合用[7]。
例②牛皮癣患者开具药理作用相拮抗的免疫功能调节药，如开具“转移因子胶囊或胸腺肽注射液+雷公藤多甙片”，前二者皆为免疫增强药，而后者却为体液细胞免疫抑制剂，二者同时作用于机体，相互拮抗，疗效甚微，造成药物浪费。当然要指出一点的是，“雷公藤多甙片”药品说明书太简略，相关知识要查阅《药典》方能得知。
例③，胃痛患者开具“硝苯地平片或654-2片+吗丁啉片”，前者均可用于胃肠痉挛，减弱胃肠蠕动，延迟胃排空；而吗丁啉则是增强胃融动，促进胃排空，作用拮抗，不宜同服。
例④荨麻疹患者，开具“西咪替丁片+氨茶碱片”，后者属黄嘌呤类，与西咪替丁配伍时，肝代谢降低，可导致清除延缓，血药浓度升高，可能发生中毒反应。凡能引起毒性作用增强的两种药物之间不宜伍用。
例⑤“西咪替丁片+注射用硫酸庆大霉素”治疗湿疹，二者皆具神经阻滞作用，合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止，更不能联用。
例⑥“金双歧片+注射用头孢曲松钠”合用于急性胃炎，前者不同于乳酸菌素片，乳酸菌素的特点是对多种抗生素具耐药性，而金双歧的成分虽为健康人肠道正常菌群成员，但不耐抗菌药物，用药期间宜停用抗生素，或者告知患者错开2 h服用。
在处方质量控制中发现许多医生在治疗胃痛时，倾向于将胃动力药与制酸药伍用，这不是不可以，但由于前者使胃融动加快，缩短了后者在消化道中的停留时间，药物不能充分分散在胃黏膜而影响了制酸药的疗效，宜尽量避免同时服用。若要合用，应嘱患者两药宜间隔2 h等。
在质量控制中，我们并不只是参阅药品说明书，有些药品如“夏枯草胶囊”可以用于高血压的辅助治疗，而其说明书的适应症却未提及，这种情况，医生扩大其适用范围用于高血压时，我们都判为合格。
3．3 抗菌素的使用基本合理，但也存在以下不合理因素。
3．3．1 无指征用药 某些医生一遇到上呼吸道感染、急性气管炎时，就开具抗菌素如“头孢克肟咀嚼片”，有的甚至联用“罗红霉素胶囊”，更有甚者，“静脉滴注头孢曲松钠”与“静脉滴注阿奇霉素”(以上两种联用均存在拮抗作用)。不是所有的感冒是细菌感染，恰恰相反，上呼吸道感染、急性支气管炎中有90%以上为病毒所引起，使用抗菌药无济于事，造成浪费。
3．3．2 抗菌素品种选择错误
有的可能是医生笔误，如上呼吸道感染者选择“呋喃旦啶片”，也许是上感引起了尿路感染复发，但此时的诊断应注明为尿道炎或泌尿系统感染；又如“头孢曲松钠”用于胃炎抗幽门螺杆菌(Hp)，“奥硝唑片”用于上呼吸道感染。
3．3．3 不必要的联用 如“头孢曲松或头孢克肟+罗红霉素或阿奇霉素”，用于支气管炎，前者皆为繁殖期杀菌剂，对受抑制而不繁殖的细菌作用弱，而后者均为速效抑菌剂，迅速抑制细菌的生长繁殖，从而抑制了前者对细菌的作用，伍用拮抗，应避免同时合用，若要联用，可先使用杀菌剂，间隔2~3 h后再使用抑菌剂。
3．3．4 抗菌素的用法不当 在抗菌素的使用上我们主张的是重拳出击，一步到位，目的是避免产生耐药性，用量不到位或不得法等于是给细菌接种疫苗。然而在具体使用时，许多医生不能正确区分时间依赖性和浓度依赖性抗菌素的使用方法。时间依赖性抗菌素的杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间，故最佳的给药方法是一天药量平均分配即小剂量分次给药，以保证24 h内血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度至少60%，从而达到良好的治疗效果；浓度依赖性抗菌素具有持久的药效及抗菌后效应(PAE)，血药浓度低于最低抑菌浓度(MIC)时，也可持续抑制细菌生长。这是浓度依赖性抗菌素的特性，所以说，浓度依赖性抗菌素的最佳给药方法是集中药量，适当延长投药间隔，而在处方质量控制时，两类抗菌素的使用方法混用的现象较多，应予以重视。
3．4 中草药不合格处方 《处方管理办法》规定中草药的剂量以g为单位，数量以剂为单位，而某些医生则是罗列一系列中草药后，最后注明各多少克，分几次服用，这种书写是不规范的。另一种情况是用法用量均模糊，主要见于个别西医开的中草药处方中，他们倾向于将所开具的中草药粉碎后分次服用，一次剂量不写，外用的不注明调配溶剂及单次用量，成了猜谜处方。
目前为止，几乎未出现中药配伍禁忌处方，仅一个汤剂有背“十八反”，但是我们多次调配这类方剂时，效果都挺好。这个方剂的主要成分有海藻、昆布、路路通、柴胡、甘草等，治疗乳腺增生。“十八反”中指出海藻反甘草，而实际应用中并非出现不良作用，而且查找相关资料，也有将海藻、浙贝、甘草等，加上“小柴胡汤”治疗乳腺增生，疗效不错。可见，中药“十八反”受历史的局限，并非尽善尽美，也正因为此，我们在质量控制这类方剂时，并未判为配伍禁忌。
从这些处方质量控制情况来看，处方不合格率较高，药剂人员应在调配处方时，严格审核，及时发现问题，及时协助医师解决，杜绝不合理处方调配发出。与医师共同努力，提高处方质量，真正保障患者用药安全、经济、有效，而非事后总结经验。
总之，医院质量控制处方重在防患于未然，利在患者合理、安全、经济、有效地使用药品，是树立医院良好形象的举措，也是关爱生命的举措。
参考文献
［1］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.人民出版社,2005，12:57.
［2］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.人民出版社,2005，12:190.
［3］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.人民出版社,2005，12:702.
［4］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.北京:人民出版社,2005，12:170-171.
［5］ 雷载权.中药学.科学技术出版社，2002:249.
［6］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.北京人民出版社,2005，12:328.
［7］ 中华人民共和国药典.临床用药须知.化学药和生物制品卷.2005年版/国家药典委员会编.人民出版社,2005，12:703.