Y型锁定钢板内固定治疗成人肱骨髁C型骨折
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【摘 要】 目的：探讨Y型锁定钢板内固定治疗成人肱骨髁C型骨折的临床疗效。方法：切开复位Y型锁定钢板内固定治疗成人肱骨髁C型骨折15例，均采用尺骨鹰嘴Ｖ阿形截骨入路，复位后均使用Y型锁定钢板固定骨折。结果：15例患者均获得随访,随访时间6个月～24个月，平均10个月,骨折全部愈合，平均愈合时间3.5个月。采用改良Cassebaum评分系统评定肘关节疗效,优8例，良6例，可1例，优良率为93.3％。结论：Y型锁定钢板内固定治疗成人尤其老年人肱骨髁C型骨折最可靠的方法。
【关键词】 肱骨髁C型骨折；Y型锁定钢板；骨折内固定术
肱骨髁C型骨折是肘关节的一种严重损伤，由于肱骨远端不规则解剖结构、骨折远端骨量少的特点，被认为是较难治疗的骨折之一[1]；而且容易并发肘关节僵硬。我院自2008年1月至2012年4月，采用“Y”形锁定钢板内固定治疗肱骨髁C型骨折15例，报告如下。
l 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，其中男6例，女9例；年龄40～83岁，平均58．6岁。左侧5例，右侧10例，按照AO/ASIF分型一1：C1型：9例，C2型：5例，C3型：1例，均为闭合性骨折。损伤原因：车祸伤7例，坠落伤2例，摔伤6例。均为新鲜非病理性骨折，一例有尺神经损伤表现，其余无明显的血管神经损伤表现。伴尺神经损伤者急诊行手术探查内固定术，其余伤后予简单复位，石膏托临时固定，手术在伤后4~8d进行，平均5.4d。
1.2 手术方法
臂丛加腋丛麻醉，取仰卧位，患肢近端上充气止血带，屈肘置于胸前。取肘后正中纵行皮肤切口，长约10~12cm，尺骨鹰嘴顶点向近侧5~8cm，向远端约2~4cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣，将尺神经在尺神经沟处解剖游离用橡皮膜向内侧牵开保护，一例尺神经有损伤表现的见神经挫伤，神经外膜淤血，外膜及外膜下无断裂；在尺骨鹰嘴尖部下方2cm处作“V”形截骨，将带肱三头肌鹰嘴骨块向近侧游离翻转，充分显露肱骨髁上髁间，先将肱骨髁间复位，用克氏针及全螺纹螺钉固定，恢复肱骨滑车及肱骨小头的解剖结构，使髁间骨折变成简单的髁上骨折，再将肱骨髁上复位，放置Y形锁定钢板，分别钻孔旋入锁定螺钉依次内固定。活动肘关节，明确骨折断端无松动移位，复位尺骨鹰嘴截骨块，采用螺钉张力带钢丝固定。依次分层缝合切口并留置胶片引流。
1.3 术后处理
术后24小时拔除引流胶片，术后1~2天口服止痛药开始行肘关节的主动功能锻炼，以肘关节屈曲功能锻炼为主，休息时前臂托带固定肘关节于90度位，每天加大肘关节活动角度，直至肘关节功能恢复， 术后于l，2，3，6，12个月复查x线片，了解骨折愈合情况。
2 结果
本组患者均获得随访，随访时间半年~1年，平均8个月。骨折全部愈合，平均愈合时间4.2个月。一例尺神经术前损伤表现，术后3个月已完全恢复。根据Cassebanu系统评定术后肘功能，优：伸肘15°一屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°一屈肘120°，肘关节无或有主观症状；可：伸肘40°一屈肘
3 讨论
3.1 肱骨髁上骨折约占成人肱骨远端骨折的25％[2]，而年老人因骨质疏松更易发生肱骨髁C型骨折，一般骨折端明显成角、关节面破坏，此型骨折手术指征明确；术前要充分评估骨折的解剖结构，使肱骨髁C型骨折变成简单的髁上骨折；术后早期加强肘关节的功能锻炼，最大限度的恢复肘关节的功能。
3.2 手术入路
常用的手术入路主要有3种，即肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路，其各有优缺点。3种入路显露关节面有所不同。有作者在尸体上进行研究发现，鹰嘴截骨术可显露关节面达57％，肱三头肌舌型肌瓣入路显露46％，而肱三头肌劈开术只有35％，鹰嘴截骨术和肱三头肌劈开术之间的差异有统计学意义[3]。肱骨髁C型骨折要充分显露肱骨滑车，有作者认为鹰嘴的“V”型截骨比横行截骨增加骨折接触面积和提高旋转稳定性，故更容易愈合[4]。我们的手术入路的选择是尺骨鹰嘴“V”截骨，这种手术入路具有操作简便、安全、显露充分、保护肘后软组织等优点。采用张力带固定的方法，强度较高，术后能早期行主动功能锻炼，防止肘关节强直。
3.3 肱骨髁C型骨折内固定物的选择
肱骨髁间骨折手术内固定就是通过恢复关节面的一致性，维持关节与骨干的准确定位和提供稳定的固定，获得理想的肘关节运动功能。术中牢固内固定的选择传统手术治疗的方法常以克氏针、螺钉、T型钢板等内固定为主，术后较易发生骨折端再移位及关节粘连。对关节内骨折，AO则强调解剖复位，有效的内固定，早期功能锻炼。“Y”型锁定钢板，符合肱骨远端的解剖学特点，不需塑形，且锁定螺钉能在多个角度穿钉，可起到有效固定及支撑，尤其对骨质疏松的患者更合适。
3.4 术后早期康复
术后早期功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤，术后24~48h肿胀开始减轻后，即可在口服止痛药下开始适当的功能锻炼。Ramsey[5]认为肱骨髁间骨折术后肘关节运动主要为屈伸功能障碍，且屈曲挛缩一般要比伸展挛缩明显，其中应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能锻炼。早期功能锻炼可有效避免肘关节粘连及僵直，防止骨质疏松、肌肉萎缩，有利于关节面的再塑。
总之，肱骨髁C型骨折首先要恢复肱骨滑车及肱骨小头的解剖结构，使髁间骨折变成简单的髁上骨折，再将肱骨髁上复位，用Y形锁定钢板牢固固定，术后加强肘关节的功能锻炼，可获得满意的疗效。
参考文献
[1]张亚宁，常建军，丁安泽. “Y”型钢板治疗肱骨髁上骨折的体会[J]；《实用骨科杂志》2007.
[2]陈晓生，陈凯宁，魏伟明等. Y形钢板治疗成人肱骨髁上骨折的体会[N];广东医学 2009.