胰腺结核误诊胰腺癌3例分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇胰腺结核误诊胰腺癌3例分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【中图分类号】R525 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0697-02
胰腺结核临床上罕见，诊断也较困难，易被误诊为胰腺癌、胃癌、胃溃疡、胰腺囊肿等疾患，国内文献报告误诊率高达91.5%[1]。我院2006年以来共收治3例，术前或术后均被误诊为胰腺癌，最后均经病理检查证实。现予报告并着重就误诊原因作分析如下：
1 病例摘要
例1：女性，51岁，左上腹疼痛二月。既往无结核史，腹部触及7×8cm包块，查ESR14mm/h；B超示左上腹实质性肿块与脾无关。术前诊断：胰腺癌？手中见胰体尾部10×8×5cm肿块，质硬，表面不平，腹腔诸脏器及肠系膜表面均散在分布米粒样小结节。手中诊断：胰体尾部癌广泛转移。仅在胰腺周围取一枚肿大的淋巴结送检，关腹。术后病理诊断：胰腺周围淋巴结结核。
例2：男性，31岁，纳差，腹胀伴皮肤黄染一月余。既往无结核史，查体：皮肤及巩膜黄染，胆囊肿大，ESR4mm/h；腹部平片示：上腹部脊柱两旁散在小沙粒样钙化灶；B超示：胰腺形态不规则肿大，头部见1.6×1.3cm光团，边界不规则。术前诊断：阻塞性黄疸，胰头癌？术中见胰头部肿块6×6×5cm，不光整，活动差，质较硬，局部呈囊性感，穿刺抽出白色脓夜，肠系膜淋巴结多处肿大，并呈灰白色，拟钙化。术中诊断：胰头部结核，取其组织活检及胆总管十二指肠吻合术。术后病理诊断：胰头结核。
例3：女性，49岁，纳差，腹胀伴皮肤黄染三月余。小便黄。既往有结核史，查体：皮肤及巩膜重度黄染，胆囊肿大，ESR65mm/h；胸片示：左中肺野斑点状钙化灶及纤维调索条影。术前诊断：阻塞性黄疸。术中见胰头及胰体部均有凹凸不平的肿块，质硬，大网膜上有数枚诊断的淋巴结，术中诊断：胰头及体部癌广泛转移，取肿块及大网膜淋巴结作活检，并行胆总管十二指肠吻合术，术后病理诊断：胰腺结核淋巴结结核。
2 误诊原因分析
2.1 发病率低 胰腺结核为人体各器官中罕见的一种，国外文献在一般剖检例中，其发病率为0.03～0.1%，在结核尸检中则1.2～10.1%[2]。笔者查阅国内文献，迄今也仅发现26例。由于发病率低，因而诊断时常被忽略。
2.2 临床上缺少特异性表现 胰腺结核的感染途径包括血行性、淋巴结、胰管内行或邻近器官扩散等四种，但如身体其他部位未发现结核病灶，结核病仅限于胰腺本身，则为原发性胰腺结核。以本文3例资料看，可能以血性或淋巴播散为主。鉴于胰腺受结核感染途径多样，因而其临床表现也多变，缺少特异性。如有的可表现为心窝部位疼痛，恶心，呕吐，若上腹部触及肿块，则可误诊为胃癌或胃溃疡；有的胰腺头部结核性病变侵及或胆总管下段，引起胆汁排出障碍而发生阻塞性黄疸，极易误诊为胰腺头癌，本文例1表现为左上腹包块，例2、例3则表现为阻塞性黄疸。也有的可能因十二指肠粘连而形成十二指肠狭窄、郁滞、幽门梗阻及上消化道出血等临床表现。
2.3 辅助检查技术的不知 虽然由于诊断技术的发展，B-US、CT、ERCP等检查可胰腺全部或局部肿大，其周围淋巴结肿大或钙化，胰管粗细不均呈串珠样改变等均有助于本病的诊断。但皆因缺少结核症的特有表现和胰腺癌有共同之处，故也难以在手术前明确诊断，往往需要剖腹探查。
2.4 术中误诊的原因主要在于未能想到本病 例1、例3术中病变大体所见，也符合胰腺癌的改变，如见胰头及胰体部肿块，表面不平，质地硬，胰腺周围、肠系膜、大网膜等处上淋巴结肿大等，凭围观很难鉴别。但在术中切取胰腺结节、肿大的淋巴结或细针穿刺胰腺肿块时，常常可见到干酪样坏死物或结核样脓液，则术中可明确诊断。例2则因术中穿刺胰头部位肿块抽出白色干酪样脓液，以及观察到肠系膜肿大的淋巴结呈灰白色，似钙化而能考虑到此病。
总之，胰腺结核与胰腺癌在术前、术中的鉴别仍相当困难，但值得临床医生重视的是两者的治疗及预后迥异故对其误诊误治，当求避免，否则有时会给病人带来无可挽回的损失。国内曾有报道将胰腺头部结核误诊胰头癌而行十二指肠切除术，患者术后20年一直消瘦、体弱、脂肪泻等[3]。由此可见，临床上能做到正确诊断是非常重要。笔者认为：对结核病患者如有原因不明的慢性上腹部疼痛，放射到腰部，上腹部胰腺区触及肿块，应考虑胰腺结核可能。如在超声波引导下胰腺肿块细针穿刺、术中穿刺及活组织检查，有助于明确诊断。如诊断明确，且病变向限于胰腺尾部伴有结核脓肿形成者，可行胰体尾部切除；如病变向限于胰腺头部，以行抗结核治疗为主，一般不考虑作胰十二指肠切除。例2、例3病变虽向限于胰头部，但因并发了阻塞性黄疸，故需切除梗阻，而行胆肠内引流术。
参考文献
[1] 董雨亭，段志腺.主编.腹部外科诊疗借鉴.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1989：250.
[2] 刘同伦，主编.实用结核病学.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1987：457.
[3] 黄耀权等：胰腺结核.中华外科杂志.1985，23：763.