全膝关节置换术围术期21例的康复护理
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关键词 全膝关节置换 围术期 康复护理
资料与方法
对象:河南省南阳市中心医院2006年1月~2007年1月收治行人全膝关节置换术的患者21例34膝，男8例13膝，女13例21膝，年龄56~75岁，平均65.2±3岁。所有患膝术前均有不同程度疼痛、屈曲、挛缩 、畸形，平地行走、上下楼梯及下蹲功能障碍，无糖尿病、心肺的严重内科疾病。体重不超过80kg，术后伤口I期愈合，无并发症发生。手术均选用同一厂家、同种材料假体。
方法： 术前康复训练。膝关节疾病的病人由于活动受限，术前进行功能锻炼，可促进股四头肌和膝关节功能的恢复，为术后的功能锻炼做好准备。①股四头肌等长收缩练习：病人取仰卧位，膝关节静止不动，踝关节保持功能位，病人左手置膝关节屈面，右手置膝关节伸面，轻轻按住膝关节，嘱病人要用力收缩股四头肌，使其持续5秒后放松1次，锻炼200次/日，分4~5次完成。②直腿抬高练习。病人可仰卧、俯卧、侧卧，健侧膝关节屈曲，避免对腰椎产生压力，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，抬腿高度离床10cm左右，保持姿势10分钟。③沙袋练习。根据病情在患者踝部加上沙袋、枕头等重物进行直腿抬高练习。物重2~4kg、3次/日每次10分钟。④膝关节主动屈伸功能锻炼。病人患肢小腿下垂至床边，膝后垫一枕头，练习屈伸活动，或直立位，手扶床头床尾，由直立位逐渐练习半蹲位每20次为一组，每天3组，直至最大限度下蹲。
术后康复：①术后第1周，TKR术后第1天开始使用气压式四肢血液循环促进装置进行治疗2次/日、20分钟/次，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓的形成，术后当天垫高患肢20°~30°，并保持膝关节于伸直位，麻醉消失后即开始做患侧踝关节的背伸和跖屈环绕运动。每天重复训练2~3次，每次15~20分钟,以减轻足部水肿，锻炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。术后24~48小时在腰麻置管内注药（止痛）拔管后切口负压引流管拔除前应用持续被动运动即CPM器给予患肢在无痛状态下的被动运动。CPM角度从0~40°开始，每分钟1个来回，持续锻炼1小时,2次/日，以后逐日增加5°~10°术后2周内屈膝超过90°［1］。同时在护理人员指导下进行关节主动活动。术后2~7日进行患肢股四头肌舒缩功能锻炼，患者平躺，下肢伸直，患者做股四头肌静力性收缩。每次保持10秒，每天练习次数可根据病人自身情况而定。同时要进行直腿抬高训练，可根据病人体力尽可能增加主动抬起高度,如果不能主动做直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮,用吊带缚住患侧踝关节，另一端由患者控制、手拉吊带协助完成直腿抬高动作，要求患者尽量抬高患肢并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过度。②术后2周重点加强关节主动运动，增加活动度,进行主动 初步步态训练 。继续进行第1周的活动项目。CPM活动度达到90°或者90°以上。进一步加强直腿抬高运动及膝关节主动屈伸锻炼，增加下床活动时间，术后7~10日使用助步器练习站立和行走,进行步态训练和下蹲练习。③术后第3周,恢复患肢负重能力.加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围，此期内患者应尽量进行穿裤、袜等日常生活锻炼，开始进行轻度家务劳动。④术后4周~3个月，重点为加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围和负重能力以及生活自理能力，可在轻度倾斜坡上面独立行走；斜坡为5°为宜，做缓慢上坡下坡练习，一般步频保持在10~12步/分钟，要求健腿先上、患腿先下，一次练习10~15分钟为宜，每天2~3次。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动。加强屈膝功能训练。也要注意伸膝的功能训练，如坐位压腿，防止伸直滞缺，可进行散步、买菜、做饭等轻度家务劳动。
结果
出院时膝关节功能按LYSHOLM膝关节表计分法0°~5°［2］伸为1°~5°，屈曲为90°~120°，屈膝时内旋约10°，外旋20°的29膝，伸膝为5°~10°，屈曲85°~90°4膝，屈膝时内旋约5°，外旋15°1膝。术后3个月后随访功能评定［1］：优：膝关节能主动伸直、过伸.屈曲131°~140°11膝。良：能主动伸直膝关节，屈曲121°~130°19膝，一般：主动伸膝较正常差，被动伸膝接近正常、屈曲91°~120°3膝。差：膝关节活动范围
讨论
由上可见术后康复训练，应尽早进行。运动时间原则上术后当天就开始进行功能锻炼，本组患者均在术后当天即进行康复训练，第2天即开始借助CPM进行持续被动功能锻炼,股四头肌舒缩练习及直腿抬高训练。术后2周内ROM的锻炼尤为重要，通过ROM锻炼,可牵拉挛缩软组织避免粘连，促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成和栓塞；强度应由小到大循序渐进以免影响组织修复，甚至造成损伤。适度的康复强度观察指标以膝关节出现的肿痛次日晨起能够消失为宜，若肿痛未完全消失说明头一天的康复强度过大，此时应维持原有康复强度甚至有所减少，并辅以减轻关节肿痛的物理疗法。
随着TKR的广泛应用和人民生活水平的不断提高，康复护理显得日益重要，康复不仅与疾病本身和手术操作技术有关，还与康复护理的配合程度密切相关。护理人员必须运用科学的方法，对不同病人及不同训练时期做有针对性的康复护理,预后才能达到满意的效果。
参考文献
1张晶,梁瑛琳.膝关节人工置换术后的康复护理.实用护理杂志,2000，16（1）：30~31
2吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998,345