结肠癌合并肠梗阻的诊断与治疗的临床观察

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【摘要】目的:探讨结肠癌合并肠梗阻的诊断与治疗。方法:采用回顾性分析我院普外科收治的100例结肠癌合并肠梗阻手术治疗的临床资料及随访。结果:95例(95%)行一期切除吻合术,4例(4%)切除后肠造瘘二期吻合术,1例(1%)一期近端造瘘二期切除吻合术。但围手术期死亡1例,死因为术后出现腹腔感染,合并感染性休克。平均手术时间(207.2±21.3)min,平均出血量(171.2±20.8)ml,术后进食3~8d。术后并发症20例(20%),其中切口感染12例(12%)、肺部感染7例(7%)、吻合口瘘1例(1%)、腹腔感染1例(1%)。结论:结肠切除术是解除结肠癌合并肠梗阻的主要手术方式,理想的手术方式是一期根治切除吻合术,有效的结肠灌洗可提高一期根治切除手术率,降低死亡率。

【关键词】结肠癌;肠梗阻;临床分析

【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0049-02

结肠癌并发急性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一,在我国,近年来大肠癌发病率明显增高,而且临床治疗者多为进展期,并发肠梗阻者十分多见,亦是老年患者肠梗阻的最常见病因之一[1],既往对本病的处理原则为一期近端肠造瘘解除梗阻,二期再行根治切除,近年来随着术中肠道处理方法的改进及术后全胃肠道外营养支持(TPN)的辅助治疗[2]。本文通过对我院普外科收治的100例结肠癌致肠梗阻患者临床资料进行分析,探讨普外科合并肠梗阻的诊治体会,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取我院1998年1月~2008年1月收治的100例结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料及随访资料进行回顾性分析,其中男性65例,女性35例,年龄30~81岁,平均年龄(55.3±10.1)岁。临床症状:以阵发性腹胀、腹痛,停止排气、排便等肠梗阻症状就诊,同时X线检查均有肠胀气、气液面等表现,术前明确属结肠癌诊断41例,结肠镜确诊35例,59例经手术探查、结合术后病理诊断确诊。梗阻部位:乙状结肠45例,降结肠18例,结肠脾曲12例,升结肠10例,结肠肝曲8例,回盲部6例,横结肠1例。状和管状腺癌55例,粘液腺癌6例,低分化腺癌7例。Dukes分期:A期1例、B期41例、C期58例。

1.2 手术方式及处理 :100例均行急诊手术,年老体弱者稍加纠正后及早手术。行右半结肠切除一期吻合35例,横结肠切除一期吻合加蕈状管盲肠造瘘8例,左半结肠切除一期吻合加蕈状管盲肠造瘘65例,左半结肠切除Hartmann手术结肠造口10例,肿瘤无法切除行乙状结肠造口4例,对于左半结肠切除一期吻合病例,常规切除阑尾,从阑尾根部插入蕈状导尿管,用荷包线扎紧固定。横结肠及左半结肠切除一期吻合病例均从蕈状管接0.9%NaCl溶液灌洗,等流出液基本清洁无粪渣,最后再用甲硝唑液500ml加庆大霉素24万u灌洗。断端用碘伏消毒后行端端吻合,要做到吻合无扭曲,打结松紧适度。在保证吻合通畅。蕈状导尿管保留用作盲肠造瘘另做小切口引出,吻合口周围放置腹腔引流管。术后常规禁食,行全肠外营养支持治疗,预防感染。

2 结果

2.1 术中100例患者的手术过程均较顺利,其中95例(95%)行一期切除吻合术,4例(4%)切除后肠造瘘二期吻合术,1例(1%)一期近端造瘘二期切除吻合术。但围手术期死亡1例,死因为术后出现腹腔感染,合并感染性休克。平均手术时间(207.2±21.3)min,平均出血量(171.2±20.8)ml,术后进食3~8d。

2.2 术后并发症20例(20%),其中切口感染12例(12%)、肺部感染7例(7%)、吻合口瘘1例(1%)、腹腔感染1例(1%)。

3 讨论

随着人口老龄化结肠癌致肠梗阻的发病率有上升趋势,国内报道结肠癌致肠梗阻的发生率约3.8%[3]。结肠癌合并急性肠梗阻容易导致严重酸碱、水电解质平衡失调,且大多患者年龄大,常合并其他心脑血管疾病、内分泌疾病、免疫功能及脏器代偿功能低下,往往出现急性梗阻时已属晚期,常伴有低蛋白血症、贫血,处理起来较棘手,并因临床表现复杂,术前明确诊断率不高,往往是剖腹探查时明确诊断,本组100例,仅41例术前确诊,59例为经手术探查、结合术后病理诊断确诊,因此早期诊断是治疗的关键[4]。另外结肠癌致肠梗阻有以下特点[5]:①慢性发病,腹痛、腹胀轻或不明显,且反复发作,临床经过时好时坏;②有解黏液血便或排便习惯的改变;③多数患者有慢性贫血和乏力;④少数患者腹部可触及包块;⑤X线立位透视或摄片表现为梗阻近段结肠扩张及积气、积液,稀钡灌肠造影可提示梗阻的部位及肠管狭窄或缺损;⑥结肠癌的CT表现有:肠内肿块、肠腔狭窄、肠壁增厚、肠壁异常强化及癌性溃疡“火山口状”等。

为了提高结肠癌早期诊治率,对有以下情况者高度怀疑本病需进一步作X线钡灌肠或结肠镜检查以明确诊断[6]:①出现持续性腹部不适、腹痛、胀气,虽经治疗可缓解,但不久又再出现者;②排便习惯的改变,出现腹胀、便秘或两者交替出现;③大便中带血、黏液或脓液;④原因不明的体重下降、贫血及乏力等;⑤腹部可触及可疑的包块者。结肠癌合并急性结肠梗阻的部位以脾区最多,其次是降结肠、乙状结肠、右半结肠。结肠癌癌肿的发展是渐进性、不可逆转的,手术是目前根治的唯一手段[7]。右半结肠管腔大,肠壁较薄扩张性大,内容物多呈液状,肿物多为肿块型向肠腔生长,左半结肠腔细,肠壁薄,弹性差,内容物呈半固体,癌肿多为浸润肠管生长,易导致肠腔狭窄和梗阻症状。结、直肠癌合并急性结肠梗阻,回盲瓣关闭,形成闭袢性梗阻,肠腔往往高度膨胀,易导致肠壁血供障碍,引起肠壁坏死、穿孔,同时,由于肠内容物瘀积,细菌繁殖,因而产生大量毒素。细菌和毒素可以通过肠壁引起腹腔内感染,并经腹膜吸收引起全身性中毒。所以完全性肠梗阻一旦得到明确诊断,非手术治疗无效时,即应早期进行手术探查。另外决定手术后要根据病情制定最佳手术方案,对于结肠癌合并急性肠梗阻的手术原则要做到:抢救生命,解除梗阻,争取对癌肿进行根治性切除,延长生命,提高生活质量。理想的手术方式是一期根治切除吻合。对于右半结肠梗阻常规的选择是一期切除吻合,本组研究表明35例行一期右半结肠切除吻合,无吻合口瘘发生。对于左半结肠梗阻,由于梗阻近端充满含有大量细菌的粪便,结肠血供来自终末血管,结肠壁缺血水肿,吻合口漏发生率高。本研究表明,65例左半结肠切除一期吻合,除有1例发生吻合口瘘外,其余均恢复良好。同时研究还发现,围手术期死亡1例,死因为术后出现腹腔感染,合并感染性休克。术后并发症20例(20%),其中切口感染12例(12%)、肺部感染7例(7%)、吻合口瘘1例(1%)、腹腔感染1例(1%)。提示加强围手术处理,积极处理各种合并症,同时注意应纠正术前电解质紊乱、酸碱失衡。术后心电监测、加强抗感染和支持疗法,纠正贫血、低蛋白血症及肠道营养的运用等措施也是成功救治此类患者的关键。

综上所述,结肠癌合并肠梗阻的外科手术治疗必须根据病情、全身情况等制定个体化的治疗方案,把握手术时机,合理围手术期处理,在严格掌握适应证的情况下,尽量争取行一期切除吻合,提高临床治疗效果。

参考文献

[1] 路建华.中老年结肠癌并发急性肠梗阻36例外科治疗[J].中国老年学杂志,2007,27(9):901-902

[2] 李力鹏,附舰.老年人急性梗阻性结肠癌64例治疗体会[J].陕西医学杂志,2006,35(6):742-743

[3] 敖飞.结肠癌致老年人肠梗阻23例外科处理[J].山西医药杂志,2008,37(11):991-992

[4] 老年急性结肠癌性肠梗阻的诊断及外科治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(11):851-852

[5] 杨建光,李晓霞,马冬岩,等.急性假性结肠梗阻的诊治分析(附24例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2008;15(3):207

[6] 李夏鲁.大肠癌致低位肠梗阻临床治疗进展[J].中国医师进修杂志,2006,6(29):675-676

[7] 孙备,许军,周尊强,等.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J].中国普外基础与临临床杂志,2006:13(1):103

作者单位:044000 山西省稷山县人民医院