浅谈慢性腹泻之固肾泻浊法

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[摘 要] 近年来笔者就临床所及，将对慢性腹泻常用之固肾泻浊法附之于后，对几种常用的方法从病因病机辨证处方上举案例说明。

[关键词]腹泻/中医药疗法 温补肾阳 祛湿

中图分类号：R256.34 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）29-0398-01

1 、温固命门，通导积滞

慢性腹泻由命门火衰，下元不固，积滞肠腑者，多由素体肾阳亏虚，脾土失燠，运化不及，肠腑虚寒，水湿不化；或泻痢之疾，苦寒频投，伤及脾胃，积滞不行，衰其命火，关门失固等，遂有腹泻经年累月之苦。此泻多发五更，便稀溏薄，形寒肢冷，腰膝疲软，舌淡、脉沉等一派虚寒火衰之征，然四神频投多乏效，其理乃肠腑有积滞痹阻，或寒湿凝结，碍其变化传导，若细察其症，伴腹痛且胀，泻后减轻，或溏薄便中夹有不化之物，或味兼腐臭、或时有吞酸嗳腐，苔多薄黄粘腻，脉沉而多紧弦。此命火衰于下，积滞结于中，不温固下元不足以补虚固肾以止泻，不消导积滞也不足以祛邪理肠以安腑，非温固与消导并投不为功。温补命门，固涩胃关，四神丸颇佳。消导理肠与保和丸化裁；如为寒湿凝结者，与大黄附子汤增损。

例1 ： 李X，女，48岁，2012年10月16日诊。腹痛便泻反复发作2年余，加重1月，虽频投中西药少效。形体清癯，面色晦滞，腹痛绵绵，每于清晨必圊 ，质稀量少，常夹不化之物，纳古锐减，嗳气口臭，畏寒怕冷，腹痛不已带下淋漓，舌淡润、苔厚白，脉沉细微弦。此肾虚命火式微，关门不固为本；肠腑积滞痹阻，碍其传导为标，治当温固与清导同步，方无顾此失彼之虑。处方：补骨脂、枳壳、山楂、小茴香、神曲各10g，吴茱萸、肉豆蔻、五味子、鸡内金、莱菔子、木香各6g。5剂。药后效县，便泻减，纳古香，精神振。继予原方7剂，便泻未犯，他症亦多改善，为善后以上方为丸，连续服用3月，至今未见再发。

2 、滋敛肾阴，泻利湿热

慢性腹泻之由湿热内蕴，积滞中阻，失于清泻消导，或过早兜涩，致使邪结肠曲，阻碍传导者变化者尤多。累月经年之泄泻，阴津无不暗耗，或再频投分消走泄，冀利小便而实大便，则阴津之伤自不待言，穷必及肾，是故肾阴亏虚为慢性腹泻常见之症也。世人但知温肾固涩为久泻补肾之法，殊不知阴阳互根，水火既济，肾气才可充足，二便启闭方能有节。阳虚虽可失固，阴虚岂能独守，如《医述・泻》曰“元阴不足而泄泻者，名曰肾泻”，赵养葵曰“治阴虚而肾不能司禁固之权者，峻补其肾而愈”，故滋敛肾阴不失为久泻固肾之大法。湿热积滞一日不祛，则肠腑传导之职一日不复，亏耗肾阴一日不滋，则肾之关门固涩之职一日不司，徒清泻更耗不足之肾阴，只滋敛又助湿热之蕴遏。此证便泄粘滞，污浊腐臭，腹痛阵作，按之更甚，灼热，口干粘腻，不甚喜饮，或脘腹烦满，形瘦身热，唇颊艳红，手心灼热，头昏目眩，腰脊痛，小便短黄，舍红瘦多裂，苔黄腻，脉细滑数。治此当滋敛肾阴与泻利湿热并投，方以六味地黄丸与葛根岑连汤或小承气汤化裁颇为适宜。

例2：王X，男，51岁，2013年8月12日诊。腹痛泄泻10年余，曾诊为“慢性结肠炎”，多方求治乏效。形瘦如削，头昏耳鸣，纳差脘痞，便泄日3～4次，腹痛隐隐，按之甚痛，大便粘滞污浊，气味腐臭，肛周灼热，溲黄短少，舌红中裂乏津、苔黄腻且浊，两脉细滑数。此湿热久稽，营阴暗耗，非滋肾泻浊不为功。处方：淮山药30g，细生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、葛根、赤芍、白芍各10g，川黄连6g，马齿笕、旱莲草各20g，大黄4g。服5剂复诊，大便前3日排之甚多，腹中顿觉舒适，现已每日一行，虽为成形，但少腐臭之气，纳古亦增。药证相安，继予原方出入调治1月，诸症基本告愈，嘱其常服六味地黄丸以资巩固。

3 、益肾温阳，逐痰化饮

饮痰之患多由阳虚之体，水湿内停，或素本湿盛，或恣食肥甘，久稽湿浊，失于温化，悉变痰饮，留滞肠腑，发为泄泻。然而内停之饮痰，又无不困 遏伤耗气阳，阳虚且遏，又助长饮痰滋蔓，因果循环，饮痰稽留益甚，溏泄岂有愈日；阳虚不复无不及肾，肾虚岂能职守关门？若此虚实一体，非补虚泻实，无以标本同治，治宜逐痰化饮益肾温阳。此证多为腹痛肠鸣，脐周冷凉，便泄溏薄，稀粘量多，或夹白粘冻液，滞下不畅，溲少不黄，纳古不馨，口淡乏味，四末不温，腰脊冷痛沉重，舍淡润、苔白粘滑，脉沉弦且滑。肠曲稽留之饮痰，非一般化痰利水之剂所能及，失守固涩之胃关又非益肾补阳之品不为功，方用治痰涎壅盛喘咳之控涎丹。方中大戟泻脏腑之水，甘遂行经遂之水，白芥子散皮里膜外之寒痰。可三药为丸小量予服，峻药缓投，无过猛伤正之弊，于痰饮久稽肠腑之慢性顽固泄泻尤宜。益肾温阳之方，宜《金匮》肾气丸易凉血清热之丹皮，为温阳补肾之骨碎补尤佳，《本草纲目》于骨碎补条下曰：“益肾主大小便，久泻属肾虚，不可专从脾胃也”。

例3：秦X，男，42岁，2011年3月11日诊。便泄半年经治乏效，来诊时腹痛阵阵，肠鸣不已，大便粘滞夹有白冻，如鼻涕之状，纳减，嗳气，腹痛沉重，畏寒怯冷，舌淡、苔白滑，脉沉紧。先予健脾化痰乏效，继予温中导滞无功，细思方悟此肠鸣及粘滞夹白冻之便乃痰饮稽留，而腰痛畏寒、舌淡脉沉者属肾阳亏虚，法拟温肾阳，逐痰饮同进。处方：骨碎补15g，淮山药、茯苓各20g，附子、泽泻、山茱萸各10g，肉豆蔻、肉桂各6g，控涎丹3g（2次分吞）。7剂后泻痢十减七八，白冻已无，腹痛未作。鸣响锐减，复予上方出入，亦补亦泻继服半月遂已。

4 、 填精固肾，和营泄毒

经年不愈之腹泻，无不由脾虚伤肾耗精而逐步损正，此肾虚之最也；蓄积之邪又无不由气及血，由经入络为害，此邪结之深也。泄痢久罹者，补之尤恐不及，岂敢再事攻伐？然及血入络之邪又无不化热变毒，腐灼肠曲，伤其营卫，有似疖痈之变，此非积滞、痰饮、湿热者可比，故非和营泄毒不为功。此证多泻痢赤白相兼，或粘滞不畅，日夜无度，皆脂膏肠垢积腐之物，气多腥臭，腹痛隐隐，按之不减，形体消瘦，面容憔悴，神疲倦怠，纳少脘痞，口干粘腻，不欲饮水，浊气颇重，唇色紫黯，舌暗红少津。苔薄黄或见腐浊，脉虚细滑数。如斯积虚精损，热毒腐蚀之证，治当填精固肾与和营泻毒兼施。精不足者非血肉有情者不补，络之腐者非去腐生肌者乏效，固肾泄热解毒之品也不可缺如，方宜黄连阿胶汤加白头翁、大黄、鸦胆子、乌梅、田三七、松香、乳香、没药等出入。黄连阿胶汤虽为仲景治疗伤寒少阴化热虚烦不得眠之方，但移治此证也甚合拍，考阿胶补血滋阴，鸡子黄养阴补虚，前者又为“肠风下痢……调大肠圣药”，后者“补阴血解热毒，治下痢甚验”（《本草纲目》）。芍药敛阴和营止痛，芩、连解热毒有厚肠之功。乌梅酸涩有敛阴止泻之能；白头翁凉血解毒，治热毒痢效优；大黄苦寒入血，有消肿止痛推陈致新之用，但量不可重；田三七、松香、乳香、没药均有和营活络、去腐生肌之能，宜研末吞服；鸦胆子止痢，能清肠腑之积垢，去壳囫囵吞服用。集滋填敛阴固涩和营清热解毒之品于一炉，缓缓调治，可收良效。

例4：王X，男，38岁，1987年8月17日诊。腹痛便泄反复不已3年余，曾诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，大便污浊如脓血状，粘滞腐臭，日3～10次不等，腹痛按之不减，形体消瘦，面色晦滞，发脱稀疏，夜寐不实，头昏乏力，纳差脘痞，肌肤枯涩如甲错状，口干粘不喜饮，浊气颇重，坠胀灼热，舌淡暗、苔黄腻，脉细数无力。前医曾投健脾益气、清热利湿诸方罔效。胡老虑及热毒久稽肠曲腐损，泄泻经年精血暗耗，治此非滋填精血无以补虚，非和营泄毒不能逐邪，且伤损之处也得以去腐生肌。处方：黄 芩、阿胶（烊化）各10g，生白芍15g，乌梅20g，白头翁30g，黄连6g。10剂。另以田三七、制乳香、没药各10g，松香6g，煅牡蛎30g，共研细末，每次3g，日3次，饭前吞服；鸦胆子每次20粒，去壳吞服，日2次。半月后症状大减，纳谷也香，继予原方服用1月，临床诸症基本向愈。因多次肠镜检查已产生畏惧情绪，惜未再次检查以资对照，但迄今未发。