探讨采用产钳助产的临床应用与注意事项
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【中图分类号】R719.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)09－0308－01
产钳助产术是产科常用的解决难产的手术。产钳由金属材料制成，分为左右二叶，产钳的设计是十分合理的。正常情况下，产钳的左、右二叶分别放置在胎儿的耳部，医生依靠均匀用力，帮助胎儿娩出。顺利的产钳助产对新生儿没有不良影响。目前临床已经不再提倡在胎儿头位置比较高的情况下使用产钳助产。产钳对母体损伤小，使用方便，术前不需要复杂的准备，只需局麻下行会阴侧切术。产钳是用于第二产程的助产方法。第二产程宫口开全，胎头位置低，此时出现紧急情况行产钳助产极为方便，而行剖宫产则有许多不利条件，因此产钳是剖宫产所不能代替的助产方法。现就我院半年来18例产钳助产患者进行回顾性分析，报告如下。
1. 资料与方法
2012年1月～6月间收治行产钳患者18例，产妇年龄21～32岁，孕周37～42周；出口产钳12例，低位产钳5例，中位产钳1例；初产妇15例，经产妇3例。18例产妇中，产钳手术适应证：胎儿窘迫6例，第二产程延长6例，持续性枕后位3例，枕横位1例，产妇疲乏无力1例，1例既往有子宫肌瘤剔除手术史。
方法：在分娩过程中出现胎儿窘迫、宫缩乏力、第二产程延长或第一产程过长致产妇极度疲乏无力等并发症，不能顺利经阴道分娩。经仔细检查无头盆不称，并查清胎方位，确定胎膜已破，宫口完全扩张，胎头骨质部分已下降至坐骨棘以下，可以放置产钳。取膀胱截石位，常规消毒外阴，导尿，铺巾，初产妇行会阴左侧切开，予局部麻醉或神经阻滞麻醉。若经产妇阴道口松驰，一般不需做会阴切开，胎方位为枕横位或枕后位，则徒手旋转胎头为枕前位。放置产钳时若前后叶产钳锁扣不易合拢者，表示胎头矢状径偏斜，未与骨盆前后径一致，或前后钳叶放置未达到同一平面，应取出产钳，重新检查胎头位置及产钳放置的情况。可以放置单叶产钳。
2. 结果
本组18例产钳中17例成功，1例未成功，该例系经产妇，阴道口松驰，未行会阴侧切，先露平棘，宫口开全1小时30分产程无进展，枕左前位，估计无头盆不称，放置产钳，助产失败，无胎儿窘迫，立即改行剖宫产术，新生儿无窒息，重3950g。产妇住院6天，伤口愈合良好。新生儿中1例右顶骨非凹陷性骨折，转儿科治疗，预后良好，5例颜面部产钳压迹处皮肤不同程度青紫，1周后自消，3例轻度窒息，经吸黏液及刺激后哭声畅。新生儿中无颅内出血及死亡，无头皮血肿、重度窒息等其他并发症。产妇中2例侧切口延伸2cm，无1例会阴Ⅲ度裂伤，无1例会阴血肿。17例产钳助产成功者中16例行会阴左侧切开，伤口愈合良好，住院天数4～7天。
3. 讨论
目前剖宫产术已广泛应用，技术相当成熟，对孕妇及围产儿均较安全，但当头位分娩胎头位置已很低且又存在分娩期并发症的同时，特别是胎儿窘迫，为抢救围产儿生命，产钳助产术相对简单、快速，可在紧急情况下短时间内结束分娩，减缓围产儿缺氧症状，降低围产儿窒息率及死亡率。本组资料中，1例产钳失败，无胎儿窘迫，立即果断改行剖宫产术，母儿安全出院。
本组无1例产妇会阴Ⅲ度裂伤，术后会阴伤口予碘伏擦洗，大小便后冲洗干净，再予碘伏擦洗，并静滴抗生素预防感染，伤口愈合良好，无1例延期愈合。
产钳术应严格掌握适应证，充分估计胎儿体重、双顶径大小与产妇骨盆是否相称，若头盆不称禁用产钳，中位产钳弊大于利，应尽量避免。低位产钳及出口产钳，可在一定程度上代替剖宫产，降低剖宫产率。
产钳助产时，判断胎方位以及确定先露高低很重要，分娩过程中往往不易查清坐骨棘，可以胎头骨质部距阴道口的距离来判断胎头入盆程度，示指进入1～2cm即可触及胎头骨质部则属低位产钳范围，伸入约3cm触及时则属低中位产钳。若胎头水肿块较大，表示胎头受压时间较长，头盆不称可能性大，施术时更需慎重。钳叶扣不拢或钳叶滑脱，可能发生在持续性枕横位，一叶产钳在颜面，另一叶在枕骨，应旋转成枕前位。
产钳助产术对母亲和婴儿都有好处。首先，母亲可以不用接受剖宫产手术，因为即使是最安全的手术也会伴随一系列的问题（如流血、感染和麻醉），而且产妇产程的第二阶段的持续时间也明显缩短。尤其当一位有经验的医师使用排出钳为产妇助产时，产钳对胎儿造成伤害的可能性很小。如果胎儿已经出现了宫内窘迫，产钳助产可以使他尽快出生；如果胎儿的胎位不正，产钳还可以帮助胎儿转动到有利于分娩的胎位，医生还可以小心地用产钳将胎位呈臀位的胎儿头部分娩出来。
产钳助产的缺点是会给母亲造成一些伤害，比如产钳会擦伤阴道或引起阴道壁流血，可能需要行外阴切开术，需要对产妇实施局部麻醉或硬膜外麻醉。其他的不利因素取决于胎儿头部在产道的深度。当胎儿头部比较靠近产道出口时，医生会用“排出钳”或者“低位钳”操作，这样就不会对胎儿造成严重的伤害。可能对婴儿造成的伤害有：产钳擦伤或刮伤婴儿。产钳助产还可能对婴儿造成一些更严重的伤害，比如婴儿会出现颅骨骨折、颅内出血、眼睛受伤或面部神经受伤等等。但如果你的医生在产钳助产方面富有经验，那么就不会出现什么严重问题。
虽然在20世纪40年代和50年代，中位钳助产术非常流行，现在人们对是否应该使用这种助产术却颇有争议。所以虽然使用中位钳的助产术在特定情况下还是有优势的，但现在医生们很少再用，取而代之以催产素催产引产或剖宫产手术。当胎儿的头部在离产妇会阴后较深的位置时，医生就需要用中位钳助产，而这时产钳对母婴造成伤害的可能性会大于用低位钳助产。中位钳助产术比较复杂，要求操作的医生具有很高的技巧。因为现在为产妇实施剖宫产手术比20年前要安全得多，许多医生在发现胎儿的胎位在产道较高位置时，一般会选择剖宫产手术而不会使用中位钳为产妇助产。有些医生认为现代医学技术已经使剖宫产手术变得不再那么复杂，而且法律条文对于剖宫产手术的规定也相对宽松，因此他们常会选择为产妇实施刮宫产手术。还有一些医生选择为产妇实施剖宫产手术是由于他们没有接受过产钳助产方面的训练，所以根本不会用产钳助产。