品管圈在提高医保病人预约结算及时率中的应用

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摘 要：针对提高医保病人预约结算这一问题，通过收集案例，分析原因，理顺流程，结合信息服务平台，改善方法，以提升工作质量和效率，提高医保病人结算及时率。一方面成立品管圈小组并集中培训学习，掌握QCC方法的使用流程，针对医保病人出院结算率不高的问题，按品管圈活动的10个步骤实施各项活动。另一方面，通过开展品管圈活动，全科工作人员对品管圈活动的知晓率为96%，参与率73%，医保病人出院结算率提升90.8%。文章指出，在住院结算业务中开展品管圈活动是可行的，能有效提升结算人员参与管理的意识，提高解决问题的能力，优化科室结算工作流程，提质增效。

关键词：品管圈 预约结算 应用

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）01-240-02

品管圈（Quality Control Circle，QCC），由日本经济管理学家石川馨于1962年首创，是由相同、相近或互补的工作场所的人员自动自发组成数人一圈的小圈F体（又称QC小组，一般3至10人），全体人员共同学习、集思广益、相互配合，运用品管方法并且按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题，改进手法具有持续改善性，目的在于改善产品质量和提高工作效率。它是一种比较活泼的品管形式，注重营造愉快的团队氛围，鼓励每位圈员积极参与，充分发挥自身才能，灵活运用各种品管方法，以调动全体人员的工作积极性、提高工作效率。

2015年，在医院的倡导下，我们把QCC方法应用到了出院结算的工作中，已经成功开展了一次品管圈活动。2016年，积累了一定经验的我们再次实践，对出院未结的医保病人预约结算工作进行了改善，现将我们的活动内容进行简要分析。

一、品管圈概况

1.圈的组成。根据自愿参加、上下结合的组建原则，2016年3月成立品管圈，本圈的圈员由住院结算中心的9位青年员工组成，科室主任担任辅导员，一人担任圈长，负责组织协调、课题规划，其他圈员分别负责分管项目的实施。每月至少召开两次圈会，平时在微信群里加强交流互动，以确保圈活动的有序开展。

2.圈名和圈徽。圈员分组讨论，根据工作需求和性质，最终将圈名设定为“闪电圈”，闪电象征速度快，执行力强，结合到结算中心的工作中，寓意我们的结算队伍立足经济工作本职，精准高效地服务于患者。

圈徽由金色的闪电图标和绿色的圆圈构成。闪电呈“S”状，形似速度的英文单词“Speed”的首字母，代表我们追求高效的工作理念。金色隐喻“惜时如金”，表明我们工作中争分夺秒，合理调配时间。绿色的圆圈图案，表示我们为医保病人开通预约结算服务，为医保病人打造一个快速结算的绿色通道。本圈徽象征着结算中心全体工作人员精诚团结，众志成城，本着以病人为中心的原则，为病人提供高效、快捷的结算服务。

二、方法

1.选定主题。所有圈员参与选题过程，针对日常工作中存在的问题，通过“头脑风暴”，提出待选课题，以评价法进行主题评价，对备选主题进行投票，选定得分第一位的“提高医保病人预约结算及时率”为本次活动主题。选择此主题，对于患者，使其在出院结算环节享受高效、简便的结算服务，缩短办理结算业务等候时间，弹性利用闲暇时间。对于员工，合理分配窗口人员工作任务，发挥后台工作人员的协调能力，降低结算高峰时段的工作强度，从而提升办理业务的速度和结算质量；对于科室，能优化工作流程、提质增效、树立高效精准的科室形象、建立完善的工作流程；对于医院，为医保病人开通结算绿色通道，提高医保病人预约结算率，保障医院收入渠道的畅通和完整，以病人为中心，提高病人满意度。

2.现状调查与原因分析。根据现行的医保病人出院结算流程，制订现状把握流程图，分析出现阶段医保病人出院结算流程的问题点。同时，圈员分工，对近三个月的医保病人未结算资料进行整理归纳，收集了393例未结资料，对未结算原因分析分类，整理出检查数据汇总表，据此表绘制出改善前的柏拉图。图表数据显示，因医保卡冻结、审批不完善、密码问题导致的出院未结占总数的83.46%。依据柏拉图“八二定律”，将此几类情况列为本次主题改善重点。

3.制定目标、真因验证。按9人5分计算，圈能力分值评分34分，得出圈能力为0.75（34/45分）。改善幅度=累计百分比83.46%×圈能力0.75=62.6%，目标值计算：现况值-（现况值×改善幅度）=393-393×62.6%=147。因此，我们将改善目标设定为――医保病人出院未结案例由原来的393例下降为147例。

利用鱼骨图进行医保病人出院未结因素分析，从结算人员、医保审核处、临床科室、社保机构、金保工程程序、病人等六方面深入剖析。最终，圈员票选出的主要因素为：医保卡冻结、审批资料不完备、密码问题，同柏拉图的数据高度吻合，完成真因验证。

4.对策拟定及实施。根据上述三项主要因素，召开圈会，全体圈员开展“头脑风暴”式的讨论，群策群力，提出了多项对策方案，依据可行性、经济性、效益性等原则最终选定各影响因素对应的对策，据此开始实行PDCA循环管理模式进行整改。

（1）针对卡冻结问题，加强冻结卡的管理。窗口人员入院收卡后，后台人员再次验卡，确定卡状态正确，卡冻结的需告知病人。两天验一次冻结卡，在院卡改身份，出院卡通知结账。出院病人医保卡冻结的，收取完整结算资料且留下联系方式，以便及时通知病人结账，开展预约结算业务。

（2）针对密码问题，要强化病人对医保卡密码重要性的认知度。收费人员收卡时告知病人出院结算时需持密码结算，以便其尽早准备。结算人员在病人不知道密码的情况下，帮其尝试输入“123456”等常设密码。无法试出密码的，指引病人去医保中心或社保大厅重置密码。

（3）针对审批不完善问题，需要提高全体工作人员的业务能力。组织科室工作人员学习培训，了解特殊病种、药品、材料及血费的审批政策；对临床科室实施审批完善程度的考核；与医保审核科室加强沟通协作。

对于上述对策，利用PDCA循环管理模式，取得了显著成效。

通过效果确认，将有效对策和实际工作相结合，制订了标准化的医保病人出入院业务流程，并跟进实施。该流程增加了入院收医保卡身份确认时对病人的必要提示；要求结算人员提高业务水平，准确快捷结算；加强与临床科室和医审处沟通协调，确保病人医保审批手续完备；对于部分不能结账病人，分情况处理，做好预约结算工作。

三、结果

1.有形成果。在施了一系列PDCA循环管理模式整改后，再次对医保病人出院未结数据进行收集和归纳，绘制整改后的柏拉图，将整改前后的柏拉图进行对比得出：卡冻结问题下降55.41%，密码问题下降74.7%，而审批不完善问题已经基本杜绝。改善后的数据为113例，最终的效果维持数据为36，远低于我们设定的目标值147例。效果维持在较低水平，长效机制已建立。

2.无形成果。主要针对QCC手法运用、团队精神、参与度、沟通协调、活动信心、增加思考能力这六项进行评价，由圈员以自评方式逐项评分，每人每项最高5分，最低1分，总分为45分。活动成长值为活动前后平均值的差值，通过正负向来评价无形成果，正向表明提升，反之下降。雷达图对比数据表明，各项指标均呈正向提升趋势，特别是团队精神方面提升显著。

四、讨论

1.提升业务能力。顺应国家“互联网+”的发展趋势，响应医院开通网上诊疗服务的号召，促进建立规范化的结算流程和高科技的工作方法，实现对结算效率和能力的提升，树立高效精准的窗口科室形象。

2.改进服务质量。预约结算业务是三甲复评对结算工作的明确要求，也是高效服务患者的一个重大举措，若在出院结算中针对医保病人实施动态管理，大力开展预约结算，不仅会提升医保结算的规范性、秩序性、快速性，还达到弹性分配忙闲时间，实行错峰结算，均衡整体结算效率的目的。

3.充分调动员工工作积极性。“闪电圈”活动历时8个月，汇集了全体圈员的智慧与精华。在问题的矛盾点上反复推敲，多次讨论，逐步完成，活动后效果良好。活动过程中，各圈员集思广益充分发挥主观能动性，分工明确，提高了个人工作责任感；同时也融洽了集体关系，增强了团队凝聚力，激发了圈员的创新力与积极性。

参考文献：

[1] 姜雪莲，白国欣等.品管圈在医院优质服务质量持续改进中的应用效果.护理实践与研究，2013（10）

[2] 许耀珑.品管圈在改进医院药学服务质量中的探索.生物技术世界，2015（4）

（作者单位：十堰市太和医院 湖北十堰 442000）

（责编：若佳）