骑跨横窦硬膜外血肿34例临床分析
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[摘要] 目的：探讨骑跨横窦硬膜外血肿的临床特点、诊断、手术方式及疗效。方法：分析34例骑跨横窦硬膜外血肿的临床资料、手术特点，针对血肿大小分别采用不同的枕部切口,骨窗及骨瓣开颅，术中全部显露血肿及受压横窦，直视下止血及处理横窦损伤。结果：全部病例均经头颅CT检查确诊手术，横窦减压效果良好，无再出血。结论：由于缺乏典型的临床特征，早期诊断依据CT扫描。手术特点为术中不留骨桥，全部显露横窦能更好地止血且避免横窦二次受压，防止致命性脑疝，且更符合手术及解剖要求。
[关键词] 跨横窦硬膜外血肿；手术
[中图分类号] R651.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-170-02
外伤性骑跨横窦硬膜外血肿是外伤性颅内血肿的一种特殊类型，其临床表现不典型，早期不易发现，一旦进展，变化快、预后差，自CT问世以来，其检出率得以明显提高，从而得以早期诊治，现将我科2000年2月～2006年3月收治的34例骑跨横窦之硬膜外血肿的治疗情况分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共计34例，男25例，女9例，年龄6～50岁。致伤原因：车祸伤23例，坠跌伤8例，打击伤3例。均为一侧枕部着力，受伤至入院时间为1～10 h。
1.2 临床表现
入院时所有病人均有剧烈头痛、频繁呕吐。原发昏迷5例，时间不超过1 h；血压增高及脉搏减慢3例；呼吸节律不齐2例。入院时GCS评分≤8分5例，8～12分20例，13～15分9例。Bttle征4例，巴氏征阳性6例，强迫头位20例。
1.3 辅助检查
所有病人入院后均行头颅CT平扫检查，显示枕骨骨折24例。首次检查发现血肿30例，迟发血肿4例，其中伴脑积水2例。出血量按多田氏公式计算为5～35 ml。
1.4 治疗方法
所有患者均于气管插管全麻下施术。对血肿小于10 ml者行“旁正中切口＋窦上缘旁钻孔”术式；对血肿大于10 ml者按血肿分布特点分别采用“枕后马蹄形切口＋跨横窦下缘骨瓣”、“幕上、下‘S’型切口＋跨横窦骨瓣”等术式。清除血肿后骨瓣复位硬膜外置引流管。对术前有脑积水或GCS≤8分者同时行脑室外引流术及后颅凹减压术。
2 结果
34例病人靠CT扫描确诊。术中见枕部骨折26例，其中23例骨折线跨横窦；骨折处板障出血18例，横窦出血10例，硬膜血管渗血3例，出血不明3例。术后24 h、48 h分别复查CT，结果显示血肿完全消失。术后第6天复查CT，硬膜外无再出血，骨瓣复位良好。出院时GOS预后评分：术后恢复良好30例，死亡1例，重残2例，植物状态1例。
3 讨论
3.1 临床特点及诊断
据本组伤者看，大部分为减速伤，大多伴有颅骨骨折，血肿来源以骨折线板障出血居多，另外有横窦及硬膜血管。临床症状主要为头痛、呕吐、颈抵抗甚至强迫头位。脑原发伤不重，神经系统症状及定位体征不明显。病情发展特点为症状进展迅速，而血肿发展不快，尤以颅高压症状明显且发展快，可出现枕骨大孔疝而突然致命[1]。病情发展快的原因除血肿直接压迫外，横窦受压、静脉回流障碍所致的颅高压更为严重。综上所述，对枕部着力减速伤患者，如伤后出现进行性加重的颅高压症状如头疼、呕吐、颈抵抗，甚至强迫头位时，不论意识状况如何，要及早行头颅CT检查，以排除骑跨横窦硬膜外血肿的可能，若等到意识不清甚至生命体征改变，则早已形成脑疝。及早的头颅CT检查及动态复查对病人的早期诊断及预后至关重要，往往CT扫描发现血肿而临床表现尚不明显[2]。
3.2 手术特点
据文献报道后颅凹硬膜外血肿患者的死亡率约为4.7%[2]。骑跨横窦硬膜外血肿为后颅凹硬膜外血肿的一种特殊形式，其死亡原因主要为对该病的认识不足而延误诊断和手术治疗。故一旦确诊即应手术治疗[3]，手术目的主要为解除横窦受压，由于横窦壁本身结构特殊[4]，其管壁由纤维组织构成，无弹性及支撑力，直径小（2.0～4.0 mm），管腔受压变小50%即产生严重颅高压，小血肿即可将其压迫、阻塞而致严重后果。我们根据血肿的大小部位不同采取不同切口，分别使用骨窗开颅和骨瓣开颅，对于以横突为中心，血肿量小于10 ml的小血肿行“旁正中切口+窦上缘旁直接钻孔”，于骨折线与横窦上缘交叉点旁钻孔。稍扩大骨窗即可剔除血肿，窦旁悬吊硬膜止血，由于横窦表面导静脉少，且血肿对横窦有推移，故术中损伤横窦机会很小，术后不必行颅骨修补。对血肿量大于10 ml者采用骨瓣开颅，开瓣后彻底显露横窦，中间不留骨桥，显露血肿下横窦于手术野，直视下止血妥善处理横窦损伤，避免了由于过分悬吊及填压出血所致的横窦二次受压、静脉回流障碍，能彻底消除横窦外血肿，避免残余血肿对横窦的继续压迫。骨瓣复位符合解剖学要求，避免了常规方法所致的颅骨缺损。
综上所述，所行34例骑跨横窦硬膜外血肿手术与传统术式相比能更好地显露横窦，彻底清除窦外血肿，解除横窦受压，避免颅内高压进行性发展而形成脑疝。术式更符合手术学及解剖学要求。
[参考文献]
[1]胡曦,陈建江,朱政鸣.颅后窝硬膜外血肿48例分析[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(3):207-208.
[2]Bor-song-shu E,Aguiar PH,Almeida Lame RJ,et al.Epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Focus,2004,16(2):ECPI.
[3] Berker M,Cataltepe O,OzcanOE,et al.Traumatic epidural haematoma of the posterior fossa in childhood：16 new cases and a review of the literature[J]. Br J Neurosurg,2003,17(3):226-229.
[4]谢锡忠.横窦沟微型硬膜血肿16例的诊断与治疗[J].广东医学院学报,2004,22(4):411-412.
（收稿日期：2008-05-12）