重症急性胰腺炎临床营养治疗意义及方法

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重症急性胰腺炎患者病情重，早期肠内营养支持可能降低医源性感染的发生率、减少系统性炎性反应的持续时间和降低疾病总体的严重程度，营养支持可以为机体提供必需的营养物质，维护肠黏膜屏障，减少并发症的发生，支持患者顺利度过漫长的病程；同时营养支持的应用使得胰腺炎的治疗模式也发生了很大的变化，治疗效果明显改善，这也是胰腺炎治疗的一大进步。如果患者能够耐受就应推荐早期肠内营养。

营养支持治疗的意义

在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持机体完整的营养①重症急性胰腺炎患者处于高代谢和高分解状态，能量消耗明显增加，通过适当的途径提供合理的营养底物，尽可能降低机体组织的分解，预防和减轻营养不良；②通过适当的途径和特殊底物的给予纠正重症急性胰腺炎患者异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙和低镁等；③几乎所有重症急性胰腺炎都有不同程度肠动力和屏障功能障碍（肠麻痹、胃蠕动迟缓及十二指肠淤滞），部分患者存在肠管损伤，胃肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复，营养支持贯穿重症急性胰腺炎治疗的全过程。

对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用①禁食胃肠减压，营养支持应用，让胰腺处于休息状态，减少胰腺分泌，减轻胰酶激活以及胰腺和周围组织的腐蚀，防止胰周炎症的继续发展。②早期肠内营养有助改善肠黏膜屏障，减少内毒素和细菌易位，减轻炎性反应，降低重症急性胰腺炎患者后期感染和多脏器功能障碍综合征的发生。③同时许多特殊营养物（谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）的给予可以调节炎性免疫反应，增强肠黏膜屏障。

重症急性胰腺炎患者不同时期营养支持方法

重症急性胰腺炎病程的不同阶段所需能量不同。在起病早期即全身炎症反应综合征期，机体全身处于应激状态，全身炎症反应综合征引起的全身毛细血管渗漏综合征导致严重的体液正平衡，处于全身炎症反应综合征上调阶段，应以平衡盐等晶体液补充为主，病情严重者需输入适量血浆代用品如6%中分子经乙基淀粉200/0.5和6%中分子经乙基淀粉130/0.4等，既可扩容亦能防止液体渗漏。此阶段不需补充特别的营养支持。发病1周左右全身炎性反应综合征下调，体液负平衡开始出现，但机体仍处应激状态，分解代谢远大于合成代谢，能量消耗远高于正常人。此阶段，可行中心静脉置管肠外营养，可按20～30kcal/（kg·日）的低限开始提供能量，再逐步增加。能量来源主要由葡萄糖和脂肪双能源供能，二者可各占50%；氨基酸作为氮源，按100～120（kcal热能）：19（氮）给予；按胰糖比1：（4—6）补充胰岛素，使血糖控制在10mmol/L以内；监测甘油三酯不应超过5.65mmol/L，否则应停用脂肪乳剂。发病10～14天，可考虑加肠内营养。前提条件是：①血液动力学和心肺功能稳定。②胃肠道功能恢复、腹胀减轻。满足此前提条件下应尽早置鼻空肠营养管行肠内营养。开始先灌注生理盐水1～2天，再灌注半稀释营养制剂1～2天，逐步过渡到全营养制剂。灌注速度80～100ml/小时，能量密度不宜超过1kcal/ml。肠内营养热量逐步增加，肠外营养热量逐步减少，最终过渡到全肠内营养。营养制剂应根据患者的情况选择，如选用短肽型肠内营养制剂如百普素、百普力等，近段空肠吸收好，对于血糖波动大、胰岛素抵抗严重者，可选用短链脂肪酸类制剂如瑞代等，同时静脉用或口服谷胺酞胺类制剂等。发病3周左右，若患者全肠内营养耐受情况良好，可考虑让患者带管试饮温开水和生理盐水，少量多次，观察患者耐受情况，若无不适，逐渐增加。反之则停止试饮。然后加口饲营养制剂或米汤、面汤、鱼汤等，并将肠内营养营养制剂逐渐减量，直至完全口饲。最后达到由流质到半流质、普食。

重症急性胰腺炎营养支持的需要量

在重症急性胰腺炎急性期，患者存在的高代谢高分解几乎是不可避免的，因此这阶段营养支持原则是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不要因营养物不足造成机体额外的分解，也不要因不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷是营养治疗的目标。营养途径以肠外营养为主，热卡摄入在1.0-1.1倍静息能量消耗量或20kcal/（kg·日）左有，氮量0.2-0.24g/（kg·日），在严密检测血脂的情况下，对无高脂血症的患者可应用脂肪乳剂，如果脂肪廓清良好，糖脂比例可达到5：5。

重症急性胰腺炎患者胃肠功能一旦恢复，及时建立肠内营养通路，给予肠内营养。此时机体存在营养不良，各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关，同时由于脏器功能有所恢复，各系统对提高营养所增加的负荷也能逐渐耐受。此时所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质，才能获得能量和氮量的正平衡。因此，本阶段营养支持的重点是增加营养摄入，获得正氮平衡，总热卡摄人应在1.2～1.5倍静息能量消耗量或30-35kcal/（kg·日）左右，氮量0.2～0.24g/（kg·日）。营养途径应尽可能以肠内营养为主，想方设法建立空肠营养途径，并且2个月后营养支持的热量和氮量还可以进一步增加，能量提供可加至1.5-2.0倍静息能量消耗量或35-40kcal/（kg·日），氮量0.25～0.3g/（kg·日），并最终过渡到经口饮食。

虽然营养支持不能改变重症急性胰腺炎患者的预后，但其在疾病治疗中的作用不可忽视。营养支持，尤其是肠内营养，能够在不加重刺激胰腺分泌的情况下，预防或治疗重症急性胰腺炎患者营养不良，减少感染的发生，减轻免疫功能抑制，支持患者度过漫长的病程。