脓毒症及严重脓毒症患儿凝血功能变化研究
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摘 要 目的：探讨脓毒症患者血D-二聚体水平及凝血功能数据变化的比较研究。方法：选择脓毒症及严重脓毒症患者各20例，观察两组患者治疗前、后及两组之间，凝血酶原时间（PT）、凝血酶原国际标准化比（PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）数量变化。采用SPSS 13.0统计分析软件进行处理。结果：两组患者急性期除FIB无明显变化外，其余各项指标均明显延长。脓毒症组治疗前后凝血酶原时间，凝血酶国际标准化比值明显下降，有统计学意义（P＜0.05），其他无显著变化；严重脓毒症组治疗前、后除纤维蛋白原外，其他数据明显下降，有统计学意义（P＜0.05），而两组之间无统计学差异。结论：脓毒症存在凝血功能障碍，和病情严重程度有关。
关键词 脓毒症 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 D－二聚体 纤维蛋白原
AbstractObjective:to explore the changes of coagulation function in the patients with sepsis of postoperative.Methods:40 patients were divided into 2 groups:sepsis group and severe sepsis group according to the criteria for the selection of sepsis.the sepsis group included 20 patients and severe sepsis group included 20 patients.Results:levels of prothrobin time （pt）,internation prothrobin time pt-INR thrombin time （tt），activated partial thomboplastin time （aptt）,fibrinogen （fbg） and d-dimer （dd） were measured in all the patients.Result:levels of pt,tt,aptt and dd were higher in sepsis group and severe sepsis group but fibrinogen （fbg）.levels of pt,apt,tt,and D-D in severe sepsis during acute stage were higer during Convalescence stage（P＜0.05）.in sepsis group,pt was prolonged,level of pt in sepsis was higer than in severe sepsis （P＜0.05）,but apt,tt,fbg and dd were not different between in sepsis and severe sepsis.Conclusions:there are dysfunctions of coagulation function in the patients with sepsis.the patients'coagulation function are associated with the prognosis and severity of sepsis.
Key wordssepsis;PT;APTT;DD;FBG
脓毒症（Sepsis）是严重创（烧）伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症［1］，是由于感染而导致的全身性炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）的临床表现。如果脓毒症早期持续的SIRS得不到有效的控制，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS），而MODS的进一步发展为多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），MOF是临床危重患者的最主要死亡原因之一；而凝血功能异常在脓毒症发生发展过程中具有重要作用［2］。脓毒症时机体炎症细胞过度激活，产生并释放大量细胞因子，这些过度释放的细胞因子通过各种途径激活凝血系统，使机体处于高凝状态，随即机体产生抗凝物质和启动纤维蛋白溶解系统。凝血系统活化，促进炎症进一步恶化，两者相互影响，共同促进脓毒症的恶化。因而监测脓毒症患儿的凝血功能对于指导治疗及判断预后有重要的意义。
资料与方法
一般资料：选择2006年12月～2010年12月我院儿科PICU住院的符合脓毒症诊断的患儿40例为试验组。原有血液系统疾病、慢性肝病和慢性肾病的病例均不包括在内。所有病例均无家族出血凝血疾病史。所有病例均进行病因治疗及对症处理，如抗感染治疗、强心利尿治疗、降低颅内压、吸氧等，部分病例进行机械通气、肾上腺皮质激素治疗及大剂量免疫球蛋白输注。40例均符合2002年得克萨斯圣安东尼奥召开的脓毒症定义大会指定的对于国际儿科脓毒症定义的诊断标准［1］。两组患儿年龄性别无统计学差异。
方法：所有入选患儿均在诊断脓毒症急性期检测凝血功能6项。检测方法：用3.6%枸橼酸钠抗凝试管按1:9取血1.8ml，3000转/分离心10分钟，取上清液，按照操作规程操作，检测试剂盒由法国Stago公司提供，标准品、质控物均采用配套试剂，法国STAGO全自动血凝仪进行检测。
统计学处理：对各组的计量数据采用均数±标准差，对样本均数间比较采用t检验，采用SPSS13.0软件统计包进行统计，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组患儿治疗前后凝血功能结果如下，见表1～3。
两组患者急性期除FIB无明显变化外，其余各项指标均明显延长，说明脓毒症患者存在内源性凝血功能障碍。脓毒症组治疗前后凝血酶原时间（PT），凝血酶国际标准化比值（PT-INR）明显下降，有统计学意义（P＜0.05），其他无显著变化；严重脓毒症组凝血功能治疗前、后除纤维蛋白原外，其他数据均明显下降，有统计学意义（P＜0.05），而脓毒症和严重脓毒症两组之间比较凝血功能统计学差异无显著性。
讨 论
脓毒症是感染期间引起的全身炎症反应，其来势凶猛、进展迅速，早期预测脓毒症的发生发展，实施早期干预，是降低脓毒症发病及其病死率的关键。本研究表明，脓毒症时患儿凝血系统紊乱非常普遍，包括促凝活性增加、纤维系统抑制，凝血系统过度激活最终引起凝血因子消耗和出血倾向，即发生DIC。这与国外学者研究相一致［3，4］。
在脓毒症时，机体炎性细胞被过度激活，产生并释放大量细胞因子，这些过度释放的细胞因子通过各种途径激活凝血系统，使机体处于高凝状态，机体随即产生抗凝物质和启动纤维蛋白溶解系统［5］。脓毒症时多种物质引起内皮细胞损伤，一方面使凝血酶受体上调，导致炎症因子和内皮细胞黏附分子表达；另一方面内皮下胶原暴露，释放血小板活化因子（PAF），激活血小板，同时使凝血因子？活化，启动内源性凝血途径，本研究中两组患者急性期除FIB无明显变化外，其余各项指标均明显延长，说明脓毒症患者存在内源性凝血功能障碍。而脓毒症组治疗前后凝血酶原时间（PT），凝血酶国际标准化比值（PT-INR）明显下降，有统计学意义（P＜0.05），其他无显著变化；严重脓毒症组凝血功能治疗前、后除纤维蛋白原外，其他数据明显下降，有统计学意义（P＜0.05），而两组之间统计学差异无显著性。过去认为，凝血机制障碍或弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症晚期的并发症，而近来动物及临床研究证实凝血障碍贯穿于脓毒症整个病理过程，是脓毒症发生、发展及预后的关键环节之一［3］。Gando等［4］指出对于脓毒症患者的高凝状态不仅要早期诊断而且要早期治疗。F1+2及TAT是机体凝血功能障碍出现最早的指标，称为凝血活化指标，两者常用来协助诊断前DIC状态。因此，两者的升高就意味着高凝状态，使血栓形成的危险性增加。
近年来在研究脓毒症的过程中，无论基础实验还是临床试验都被普遍存在的凝血系统功能紊乱所困扰。微血管内存在微血栓是脓毒症的重要特征之一。全身感染患者中凝血系统功能紊乱非常普遍，包括促凝活性增加、抗凝活性减少、纤溶系统受抑制等，凝血系统过度激活最终引起凝血因子消耗和出血倾向，即发生DIC。有研究表明，DIC主要见于全身感染患者，在严重创伤并具有脓毒症的患者中，DIC发生率为50%～70%［6，7］，且DIC的发生率与APACHE评分等病情严重程度评分密切相关。炎症反应中凝血级联的激活是宿主对感染反应的重要组成部分，凝血系统紊乱在引起多器官功能不全或危重病患者死亡中有一定作用。
脓毒症是疾病的一个动态、连续的发展过程，在其加剧、恶化的过程中，机体凝血系统紊乱的程度更显著［8］。检测脓毒症整个过程不同时间点凝血、纤溶指标的变化，对全面了解脓毒症与凝血功能紊乱的关系能起到更好的作用。本研究提示，轻型脓毒症患儿凝血纤溶指标变化轻微，无并发症发生，重型组则有不同程度凝血、纤溶功能改变，有器官功能障碍，治疗后凝血、纤溶功能指标逐步缓解，死亡组各项指标持续性恶化，因此动态监测凝血纤溶指标对脓毒症患儿病情估计和预后判断有一定临床意义。
参考文献
1 赵祥文.小儿脓毒症.儿科急诊医学.第3版.北京:人民卫生出版社,2010:199-203.
2 蔡爱东,刘勇,肖岳.脓毒症患儿凝血功能紊乱的临床研究［J］.实用医学,2010,10（39）.
3 Levi M,Schultz M.The inflammation coagulation axis as an important intermediate pathway in acute lung injury.Crit Care,2008,12:144.
4 Lissalde2Lavigne G,Combescure C,Muller L,et al.Simple coagulation tests improve survival prediction in patients with septic shock.J Thromb Haemost,2008,6:645-653.
5 Bone RC,Grodzin CJ,Balk RA.Sepsis:a new hypothesis forpathogenesis of the disease process［J］.Chest,1997,112（1）:235-43.
6 Baglin T.D issem inated intravascular coagulation: diagno sis andtreatment［J］.BrM ed J,1996,312:683-687.
7 Scherer R U,Spangenberg P.P rocoagulant activity in patientsw ith iso lated head trau［J］.Crit Care Med,1998,26:149156.
8 Remick DG.Biological perspectives pathophysiology of sepsis.Am J Pathol,2007,170:1435-1443.
表1 脓毒症凝血功能动态变化
表2 严重脓毒症凝血功能动态变化
表3 脓毒症和严重脓毒症凝血功能对比