1例胃管置入失败的讨论分析

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摘要： 在气管插管的患者诊疗过程中置入胃管主要用于胃肠减压或胃肠内营养支持治疗。但在置管过程中常常出现置管困难和异常也比较多见，以下就我们在ICU临床工作中协助护士为一位气管插管及机械通气的患者置入胃管，但是使用多种置入胃管方法均无法顺利置入胃管而失败的病例进行讨论，分析可能导致置管失败的原因。

关键词：胃管；置入失败；讨论；分析

1临床资料

2015.6.30于普通内科转入1例患有COPD并I呼吸衰竭的高龄男性患者，既往有结核病史，合并肺部感染，营养状态非常差，转入后给予纤维支气管镜引导下经右侧鼻腔插入气管导管接呼吸机辅助呼吸，为方便注药及给予肠内营养支持，需给予患者进行经左侧鼻腔置入胃管术。

2胃管插入的方法

2.1首先按常规置管法[1] 胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段， 沿一侧鼻孔缓缓插入到咽喉部20cm， 用左手将患者头部轻轻托起使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，并嘱其做吞咽动作配合，继续置入胃管时遇到明显阻力，反复尝试均未能置管，并在遇到阻力时用注射器抽出气管导管气囊气体，阻力依然存在，应用常规置管法失败。

2.2 双枕垫头快速置管法[2] 将双枕直接放于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄， 常规法置入胃管通过鼻腔， 双手交替快速插管， 同时双手向同一方向稍做捻转， 以增加胃管的韧性，但插入到咽喉部约18～20cm时，嘱其做吞咽动作配合，同样遇到明显阻力，尝试抽出部分气管导管气囊气体，减轻对食道的压力，但阻力依然存在，胃管无法置入，此法置管失败。

2.3侧位拉舌置胃管法[3] 因以上两种方法插胃管时发现患者吞咽同时不断把舌头往后缩，产生痛苦表情，故予安定5mg镇静后， 将患者取右侧卧位， 常规插入胃管约18～20cm， 遇到阻力时助手用舌钳将患者舌体拉出， 使口咽部通道比正常情况下增大，但依然遇到明显阻力，同时再抽出部分气管导管气囊气体，阻力没有消失或减轻，胃管同样无法进入，此法置管失败。

2.4改变置管法[4] 患者镇静下，床头抬高15～20°，右侧卧位，头稍正位，以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行，从左侧鼻腔缓慢插入胃管到咽喉部约18～20cm时，再次遇到明显阻力，并抽出部分气管导管气囊气体，一样存在相同的阻力，胃管无法置入，此法置管失败。

2.5鼻咽喉镜下置管法[5] 患者已经予安定镇静，患者去枕平卧， 使其头慢慢向后仰，减少气管导管对气管的刺激，使口、咽、气管基本成一轴线， 术者左手拿咽喉镜， 直角倾向咽喉内， 助手按常规法将胃管置入相当于鼻尖至耳垂的长度，术者用咽喉镜暴露咽喉部视野， 窥见胃管头后右手用持物钳将胃管送入梨状隐窝内。进入梨状隐窝后感受到同样的阻力，继续置入胃管可见胃管弯曲、弹出，再抽出部分气管导管气囊气体，胃管同样无法顺利进入食道，用气管导丝引导胃管进入右侧梨状隐窝也是一样的结果。

2.6纤维支气管镜引导法[6] 将纤维支气管镜从左侧鼻腔进入至可清晰显示梨状窝处，入镜后在梨状窝内侧置入纤支镜可弯曲部，尝试进入食管上段，但遇到同样明显的阻力，纤维支气管镜无法再进入，从操作孔置入导丝也无法继续进入，导丝折曲，导管气囊放气也是一样的有阻力无法进入。

应用以上方法置入胃管失败，最终放弃置入胃管。

3置管失败的原因分析

本病例使用各种方法置入胃管，应用了非可视及可视操作方法置入胃管均不能顺利地置入胃管，结合既往置入胃管方法经验及本次置入胃管的多次尝试过程体会，分析有以下可能原因致置入胃管失败：①患者因素：患者初始常规置管时未作镇静等措施进行操作，患者心理恐惧，反复恶心，且每于胃管置入至咽喉部时患者不断把舌头往后缩，对抗胃管进入，造成胃管不能顺利进入梨状隐窝而导致置管失败。②食道狭窄[7]：？K食道入口第一狭窄处明显狭窄，特别在反复插胃管过程中可能致局部食道入口粘膜水肿，气管插管压迫令狭窄处更狭窄，故胃管经过狭窄区无法进入而弯曲或弹出。？L食道肿瘤：因为患者入院前并没有作胃镜及食道吞钡等检查，不排除患有食道肿瘤致食道狭窄或堵塞，尤其气管插管后压迫食道，食道狭窄更严重，所以胃管无法通过狭窄的食道腔。③未排除存在罕见的先天性食道畸形，但因患者既往住院治疗时未曾置入胃管，且在本次入院治疗过程中病情加重及恶化，家属最终放弃治疗出院回当地，未能作胃镜等进一步检查，置管失败原因最终无法确定。

参考文献：

[1]傅桂芬，易大瓦.鼻饲法[M].护理管理与基本规范，1999.1.

[2]张金华.双枕垫头快速插胃管在重型颅脑外伤患者中的应用[J].实用护理杂志，2000，16（4）：36.

[3]徐亚金.舌后坠患者插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999，34（5）：308.

[4]叶桂娟.气管切开昏迷患者鼻饲的选择及护理[J].实用护理杂志，2003，19（8）：40.

[5]赵禾欣.气管导管引导插胃管的临床实践[J].中华护理杂志，1997，32（10）：593.

[6]牛艳红，王昕，赵伟.纤维支气管镜在困难胃管置入危重患者中的应用[J].中国内镜杂志，2010，7（7）742.

[7]李冬梅，董飞燕.81例成人经鼻胃管置入失败原因分析及对策[J].当代护士，2008，4，60.