湖北端华环境科技有限公司机械伤害事故调查报告
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一、事故相关单位基本情况
(一)保洁项目发包单位概况
1、单位概况:
湖南吉利汽车部件有限公司(以下简称湖南吉利公司)成立于2007年4月，位于湖南省湘潭九华经开区，法定代表人兼总经理刘向阳,注册资本8850万美元;经营范围：汽车关键零部件的研发、生产和销售等。公司下设总经理办公室、财务中心、生产物流部、技术部、安技环保办等部门及焊装厂、涂装厂等4个分厂，其中安技环保办主任刘咸雄，涂装厂厂长周军。
涂装厂设有技质科、生产科和喷涂班、精饰班、打磨班等7个班组，生产科科长王伟负责本厂生产组织、安全环保等工作，生产科专职安全员邓烨负责指导监管班组安全管理、现场安全检查等工作。
2、保洁项目合同签订情况：经调查，2017年4月28日和5月5日，湖南吉利公司(甲方)与湖北端华环境科技有限公司(乙方，以下简称湖北端华公司)分别签订《涂装车间2017年度常规保洁项目承揽合同》及《安全管理协议》,将涂装车间常规保洁服务项目(以下简称保洁项目)发包给乙方承揽，合同总金额为195万元，合同周期为12个月;《安全管理协议》约定了甲乙双方的安全生产管理职责，甲方职责第1条:负责对乙方作业场所安全生产、消防等工作的统一监管与协调，第3条:甲方有权对乙方作业现场进行不定期的安全监查，并对发现的不安全因素要求乙方进行限期整改等。
(二)保洁项目承揽单位基本情况
1、单位概况：湖北端华公司成立于2006年1月，位于十堰市红卫街办王湾社区，系有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1500万元;法定代表人王文明，总经理张荣新。公司经营范围：涂装设备、输送设备、环保设备等设计、制造、安装、销售，清洁服务等。公司下设市场部、财务部、人力资源部等6个部门及项目部，现有员工150余人。
2、安全生产管理情况
经调查，湖北端华公司编制了《安全事故处理、奖惩制度》、《项目运营管理手册》和《涂装保洁安全操作规程(001-010)》，规范安全管理;公司与项目部签订了安全生产责任书，明确各项目部经理为项目安全生产第一责任人;但该公司没有设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，没有对公司总经理、项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立安全生产责任制，没有编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度。《项目运营管理手册》第5.13.4.6条(涂装车间一般安全制度)：生产进行时，在车间内须沿人行通道行走，禁止进入移行机和升降机区域;第5.13.7.3条(涂装车间区域、设备和人身安全制度)规定：员工在非生产区域进入设备运行区(特别是流水线区域)工作之前，必须由领班级以上管理人员负责安全锁定等;《涂装保洁安全操作规程(002)》规定：在升降机、移行机、辊床工位清理作业时，作业前确认升降机、移行机是否在运行，严禁在运行时进行清理等。
3、湘潭保洁项目安全管理情况
经调查，签订保洁项目承揽合同后，湖北端华公司成立了吉利汽车湘潭项目部，设有项目经理刘超良、行政助理傅艳飞等3名项目管理人员和3个保洁班组(白班20人、中班6人和晚班15人)，其中白、中班领班谭菊，中班副领班王良付;2017年5月1日，项目部对新员工进行了一天的上岗前教育培训(上午3课时的课堂教育，下午2课时的保洁现场岗位培训)，然后每周再进行1课时集中教育培训，白班、晚班每天上班前由领班组织约10分钟的安全讲话(中班与白班一起)，但项目部没有余文湘(9月份新进员工)签字的上岗前教育培训记录，余文湘没有按照要求参加教育培训考核;项目部10-12月份的安全话题记录中没有关于升降机安全保洁的内容，项目部也没有落实《项目运营管理手册》第5.13.7.3条(即生产线保洁作业须安全锁定)的要求，没有对中班作业的安全检查和查处违章等记录。
二、事故班组工作岗位情况
经调查，湖北端华公司湘潭保洁班组中班每天工作时间一般为22:00-次日6:00，主要工作是擦拭、清扫涂装车间室内地面，更换设备过滤袋及清洗槽体等，班组成员工作区域固定，副领班王良付负责更换涂装车间前处理过滤袋、铲胶等保洁工作和班组管理工作，余文湘负责涂装车间打磨线、割灰线和每周日对车间旋转机、平移机和升降机不工作时的保洁工作。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过及应急救援过程
2017年12月13日22时左右，湖北端华公司湘潭保洁班组中班副领班王良付和李利群、余文湘等5人开始进入涂装车间上班，王良付巡查了本班组所有工位后，便去自己的工位做事;14日0时35分左右，余文湘在6号升降机防护网4、5米外的打磨班区域清扫卫生;0时50分左右，涂装厂PVC细密封补胶泡员工贾智发现6号升降机上没有小车车身下来，便去查看，发现保洁员余文湘呈弯腰状被挤压在升降机配重块和底部横梁之间，旁边地上有一把扫帚，升降机卡住不动了;贾智马上通知生产线停升降机，这时涂装自由岗龚伟也查看到事故情况，马上用对讲机通知厂机修员、安全员等人赶到事故现场，升起配重块，将保洁员救出，龚伟同时拨打120电话，并告诉保洁副领班王良付出事故了，安全员邓烨打电话向公司安环办主任刘咸雄等报告了事故情况;涂装厂生产科科长王伟等人听到呼喊，马上从办公室赶到6号升降机区域;1时5分左右，湖北端华公司湘潭项目经理刘超良、涂装厂厂长周军和公司安环办主任刘咸雄等先后赶到事故现场，1时15分左右，湘潭市中心医院120救护车赶到，1时55分左右，急救医生确认余文湘抢救无效死亡。
湖南吉利公司向九华经开区安监局报告事故情况，湘潭市安监局接到事故报告后，立即派人于9时50分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。
(二)善后处理情况
12月14日，湖北端华公司对死者的事故赔偿金103余万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。
四、事故现场勘查情况
事故现场位于湖南吉利公司涂装车间打磨班工作区域内6号升降机处，升降机上升时长约18秒，下降时长约20秒，辊床输送时长约15秒;升降机配重下降到最低位置时，其底部低于升降机底部横梁约50mm;配重块重约600kg(略重于喷涂前车身重量)。该升降机四周地面上设有防护围栏，东面的防护栏上悬挂有禁止靠近、当心落物两块安全警示标志，南面的防护围栏上没有安全警示标志。
五、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
违章作业。余文湘违反本公司《项目运营管理手册》第5.13.4.6条(涂装车间一般安全制度)和《涂装保洁安全操作规程(002)》的规定，在涂装车间升降机运行时，进入升降机区域，进行保洁,不慎被挤压在升降机配重块和机架底部横梁之间，当场死亡。
(二)间接原因
1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位，湖北端华公司湘潭项目部中班无安全管理人员巡查，没人及时发现当班作业人员违章进入升降机区域作业的行为;二是湖北端华公司没有设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，督促其湘潭项目部安全检查和查处违章作业行为等不到位;三是湖南吉利公司及其涂装厂对升降机区域安全警示标志设置数量不足，对湖北端华公司保洁作业安全监管不到位。
2、安全生产责任落实不到位。一是湖北端华公司主要负责人没有对公司总经理、项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立安全生产责任制，没有编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度;二是湖北端华公司湘潭项目部管理人员没有落实生产线保洁作业须安全锁定等要求，该项目经理对保洁项目安全管理职责落实不到位。
3、安全教育培训不到位。湖北端华公司督促其湘潭项目部对从业人员安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全知识，自我保护能力不够。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
(一)建议不予追究责任的人员
余文湘，女，湖北端华公司湘潭项目部中班保洁员，事故当天，违反本公司《项目运营管理手册》第5.13.4.6条和《涂装保洁安全操作规程(002)》规定，在涂装车间升降机运行时，进入升降机区域进行保洁,不慎被挤压在升降机配重块和机架底部横梁之间，当场死亡,对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议追究责任的人员
1、王良付，男，湖北端华公司湘潭项目部中班副领班，负责中班工作安排和现场管理。事故当天，王良付对本班人员现场管理不到位，对这起事故应负责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
2、谭菊，女，湖北端华公司湘潭项目部白、中班领班，负责班组全面工作。谭菊对班组人员安全教育不到位，没有落实涂装生产线保洁作业须安全锁定等要求，查处违章作业行为不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
3、傅艳飞，女，湖北端华公司湘潭项目部行政助理，负责招聘、物料采购和员工安全培训等工作。傅艳飞没有组织、落实好项目部员工安全教育培训工作，对这起事故应负重要责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
4、刘超良，男，湖北端华公司湘潭项目部经理，负责项目部全面工作。刘超良没有抓好项目部人员安全教育培训工作，对中班没有安排安全管理人员巡查，查处违章作业行为不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
(三)相关行政处罚建议
1、湖北端华公司对从业人员安全教育培训不到位，查处违章作业行为不到位，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十二条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其进行行政处罚。
2、张荣新，男，湖北端华公司总经理，负责公司全面工作。张荣新没有对总经理、湘潭项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立健全安全生产责任制，没有组织编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，违反了《安全生产法》第十八条第(一)、(二)项的规定，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
湖北端华公司在收到湘潭市人民政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市人民政府办公室，并抄送湘潭市安委办。
六、事故防范措施建议
1、强化安全生产管理。湖北端华公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故; 要按照《安全生产法》等法律法规，设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，强化作业现场安全管理，加强安全检查和隐患排查工作，及时查处违章作业行为等，确保生产安全。
2、强化落实安全生产责任。湖北端华公司要建立健全安全生产责任制，督促公司及项目部各部门、各岗位层层落实安全责任;公司主要负责人要切实履行安全生产职责，编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，严格安全管理工作。
3、强化安全教育培训。湖北端华公司要强化从业人员的安全教育培训工作，开展针对性的安全教育，增强从业人员的安全意识和辨识职业危害能力，不断提高从业人员的自主保安能力。
4、强化落实外包项目的监管责任。湖南吉利公司要按照安全生产法律法规的规定，落实发包方的安全责任，按照国家相关标准规范，加强生产区域的安全警示标志管理;进一步加大对外包单位的安全监管力度，督促外包单位落实安全生产主体责任，确保外包项目生产安全。