1例原位肝移植术后烟曲霉菌感染的原因分析及护理
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摘要：本文总结了肝移植术后烟曲霉菌感染的易感的因素及其护理的措施，为护理人员提供了相关的护理依据，从而减少术后烟曲霉菌的感染率，从而提高肝移植术后的生存率。
关键词：肝移植；烟曲霉菌感染；护理
终末期肝病临床治疗最有效的方法为肝移植术。但患者术前伴有不同程度的肝功能损害、营养情况差、免疫力低下、移植手术复杂、免疫抑制剂的应用等因素，均会导致肝移植术后患者感染的发生率显著增肌，据统计，患者的感染率约为54.0%～83.0%[1]，给患者的预后带来了严重的影响，尤以烟曲霉菌感染患者的预后更加不理想。烟曲霉菌是临床较为少见的细菌，主要侵犯患者肺部并播散，最常见播散的部位是中枢神经系统。2015年12月本院器官移植中心的1例原位肝移植受者于手术后15 d出现了烟曲霉菌感染，对患者进行积极有效的治疗和护理，患者于术后3个月康复出院，且预后良好，生存至今。本文对该患者的护理体会进行了总结和分析，现内容如下。
1 临床资料
患者，女，65岁，因肝硬化、门静脉高压、终末期肝病于2015年12月10日于全麻下行原位肝移植术，手术顺利，术中出血约8000 ml。术后密切监护及常规肝移植术后治疗，患者病情一度稳定。后呼吸困难、氧合下降、反复高热，脓毒性休克及MODS（循环、呼吸、血液、泌尿、中枢）明显，结合患者病史、症状、体征及临床胸片、肺部CT检查结果，经多次细菌学检查明确真菌感染，为烟曲霉菌感染。立即改用卡泊芬净抗真菌治疗，停用免疫抑制剂，应用2%碳酸氢钠溶液给予口腔护理，实施保护性隔离，加强营养支持，给予连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。经上述治疗护理后，患者90 d后康复出院，至今生存良好。
2.1患者年龄偏大，原发疾病重，机体抵抗力差 患者肝硬化多年，门静脉高压，终末期肝病，右肝功能基本不存在，体质偏瘦，术前存在营养功能不良。既往做过胆囊切除及胆管切开引流手术，体质较差。
2.2免疫抑制剂与激素治疗 患者行肝移植手术过程中及手术后，会出现排斥移植肝的现象。为了抑制机体的排斥反应，患者需常规行免疫抑制剂与激素治疗，导致机体免疫系统抑制，抵抗力下降，增加了烟曲霉菌的感染的感染机会。
2.3广谱抗生素治疗 行肝移植手术治疗的患者大多为终未期肝病。患者在术前及术后均应用大量的光谱抗生素治疗，且应用时间较长，造成菌群失调，真菌感染机会增加。
2.4血小板减少 患者术中出血较多，约8000 ml，血小板最低至14×109/L，检验科多次报危急值。血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用。烟曲霉菌丝能够造成血管破坏，从而引发血栓以及出血性梗死。而血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用，当血小板接触烟曲霉菌丝后能被迅速激活，直接破坏菌丝的细胞壁，并增强中性粒细胞的机体防御功能[2]。因此，血小板p少可作为曲霉菌感染的高危因素。
2.5其他因素 手术室及病室环境被污染。ICU以及普通病房环境监测真菌浓度结果表明，均存在不同程度真菌感染，并且病房温度和相对湿度与空气中的真菌浓度呈正相关。医疗与护理各项操作的频繁进行，均是导致烟曲霉菌感染机会增加的因素。
3 治疗
确定烟曲霉菌感染后停用全部免疫抑制剂，密切监测肝功，警惕出现发热、畏寒、全身不适、转氨酶升高等急性排斥反应，此患者停药过程中未发生排斥反应。应用抗真菌药物，先使用卡泊芬净静滴，效果不佳，后改为两性霉素B单独输入，不与其它药物混合，序贯性口服伏立康唑。用药期间观察血常规、肝肾功、电解质以及血气分析结果，观察患者服药后的反应；保持手术切口的清洁干燥，加强换药，并观察切口处有无分泌物，若有则记录分泌物的颜色、气味、性质及量，并留取标本进行细菌培养，换药时严格无菌操作，换下的敷料集中处理。患者全身脓毒血症，给予CRRT治疗共10次，以清除体内的炎性介质，采用CVVH模式，效果明显。
4 护理
4.1保护性隔离的实施 将患者转入单人病房，严格限制探视次数；室温保持在22℃～24℃，相对湿度60%～70%；病房内行紫外线灯照射消毒，2次/d以上，持续时间30 min/次；定时开窗通风，2次/d，30 min/次；监护仪、血压计袖、听诊器等屋内物品包括地面用1∶1000含氯消毒剂擦拭，2次/d，定期做好屋内空气、物品的监测采样；患者使用的被服压力蒸汽灭菌，保持干燥，及时更换。病室内有单独洗手间，专人护理。
4.2严格执行无菌操作 所有人员应严格洗手，穿隔离衣，戴好帽子与口罩后再进入病房。在进行各项医疗与护理操作时，佩戴一次性手套，各种操作应集中进行。留置导管期间，做好皮肤与导管连接处的护理，严格按照无菌技术进行消毒与处理，避免病原菌侵入人体引起感染。在病情允许的条件下，尽早拔出有创管路，减少感染的机会，拔管时常规送细菌学培养。
4.3做好病情观察 曲霉菌感染常常累及肺与多个器官，其中多器官系统性的曲霉菌感染具有较高的死亡率，同时也是隐匿性肺曲霉菌感染的发展趋势[3]。因此，密切观察患者生命体征，特别是体温及血象变化；做好引流管的护理，妥善固定，保持引流管通畅，观察引流液的颜色性质和量，并做好记录；观察患者有无呼吸困难，痰液的颜色性质和量；观察尿液的颜色性质和量，从而了解患者肝功的状况。
4.4加强呼吸道管理 患者由于通气换气功能障碍，给予经口接呼吸机辅助呼吸。床头至少抬高30°，及时倾倒呼吸机冷凝水，呼吸机管路每7 d更换1次，预防呼吸机相关性肺炎的发生。患者痰液粘稠，不易咳出，利用呼吸机的雾化装置，利用射流原理形成雾滴进入气道，稀释痰液，解除痉挛，3次/d，吸痰时要注意无菌操作。协助患者翻身扣背，有利于痰液的引出[4]。患者逐渐脱离呼吸机的治疗，进行呼吸功能锻炼，之后患者咳痰有力。
4.5做好出院指导 对患者出院后的饮食、用药、复查、自我监测等方面进行了详细的指导，鼓励患者少食多餐，清淡、高蛋白、低脂、高维生素饮食，嘱患者严格按照规定服药，不可擅自增减药量或停药，坚持全程规律定量治疗。定期到医院复查胸片、CT，了解生化指标，从而调整用药剂量。
5 小结
肝脏移植术后烟曲霉菌感染通常是致命的，治疗往往比较棘手。护理人员应提高对烟曲霉菌感染的认识，医护密切配合，做好无菌操作，术前做好肠道准备，给予口服抗生素及清洁灌肠[5]。术后严密监测患者病情变化，观察并记录患者服药后的不良反应，对患者进行有效的保护性隔离，制定整体化、系统性的免疫抑制剂应用方案，实施全面且针对性强的护理干预方案，加速患者的康复。
参考文献：
[1]陈文俊. Mincle在大鼠角膜上皮抗烟曲霉菌感染固有免疫阶段作用的研究[D].青岛大学，2013.
[2]陈先华，郝飞.肝移植患者易感烟曲霉菌的致病因素及防御策略[J].现代生物医学进展，2009，9（1）：178-180.
[3]钟林，彭志海，周新，等.肝移植后曲霉菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（3）：17-18.
[4]杨扬，张英才.肝癌肝移植未来方向的思考[J].器官移植，2016（1）.
[5]刘影.慢阻肺急发期继发真菌感染的临床分析[J].医学信息，2015，28（4）：130-131.