个性化术式治疗大龄先天性髋关节脱位

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大龄先天性髋关节脱位通常指7岁以上的患儿,因病程长,软组织挛缩明显,关节畸形严重,手术治疗难度大,髋关节僵硬、股骨头坏死、股骨头再脱位等并发症发生率高,治疗效果多不满意。故一部分学者认为,不必要再手术治疗,而听其自然或仅施行挽救性手术。尽管如此,目前多数学者认为由于儿童髋关节发育潜力很大,只要发育尚未停止,就应抓紧时间根据每个病例的病变特点,努力消除或矫正髋部畸形,尽可能恢复髋关节的解剖结构,为髋关节的继续发育创造条件,改善髋关节功能,推迟骨关节炎的发生年龄。笔者自2001年起根据患者的不同病情,采用不同个性化术式治疗大龄先天性髋关节脱位26例,取得了相对满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2001年7月至2006年7月收治大龄先天性髋关节脱位患者26例(34髋),其中男7例,女19例,年龄7～14岁,平均10.8岁。左侧13例,右侧5例,双侧8例;半脱位8髋,全脱位26髋;髋臼指数38°～62°,平均50°,股骨颈前倾角35°～90°,平均60°。6例院外非正规治疗过,其余从未接受过治疗;4例(5髋)伴髋关节骨性关节炎,髋关节疼痛。

1.2 术前准备 34髋中24髋术前未作牵引,直接手术。10髋术前行内收肌切断,股骨髁上骨牵引,牵引重量为体质量1/4～1/5,头高足低30°位牵引1～3 周,期间床旁拍片,股骨头下降至髋臼上缘时实施手术,时间超过3周股骨头仍达不到髋臼缘水平者则不再继续牵引,直接手术。

1.3 手术方式 ①Pemberton骨盆旋转截骨;②Dega骨盆旋转截骨;③Chiari骨盆内移截骨;④股骨转子下旋转截骨;⑤股骨转子下短缩截骨。根据患者的不同病情,选择不同术式组合,其中①2髋,②1髋,③3髋,①+④4髋,①+⑤3髋,①+④+⑤13髋,②+④+⑤3髋,③+④2髋,③+⑤1髋,③+④+⑤2髋。

1.4 术后处理 术后所有患者均行髋人字石膏外固定,3～6周后拆除石膏,床上练习髋关节活动,配合CPM锻炼, 8～10周不负重扶双拐下地活动,12～16周负重行走,并练习下蹲等动作。

1.5 随访检查评定方法 根据Mckay临床康复评定标准评估治疗效果。即优:髋关节不痛、活动正常、无跛行、Trendelenberg征阴性;良:髋关节不痛、活动轻度受限、轻度跛行;可:髋关节不痛、活动明显受限、跛行明

显、Trendelenberg征阳性;差:髋关节不痛、活动明显受限、跛行明显、Trendelenberg征阳性。

2 结果

2.1 术后早期结果 本组26例34髋,均未发生手术切口感染,神经血管损伤等早期并发症。术后X线复查显示,34髋中达到原发髋臼同心圆中心复位28髋,达到原发髋臼同平面复位6髋,植骨块及内固定物均位置良好。

2.2 随访结果 本组患者术后随访2～6年,平均3年4个月。X线复查26例均显示截骨及植入骨块骨性愈合,1髋负重行走后股骨钢板远端股骨骨折,2髋股骨骨性愈合取出钢板后股骨再骨折,占8.3%;2髋发生术后股骨头再脱位,占5.8%;6髋出现股骨头缺血坏死,占17.6%。按Mckay临床康复评定标准进行治疗效果评估,34髋中优10髋、良17髋、可6髋、差1髋,优良率为79.4%。

3 讨论

众所周知先天性髋关节脱位的治疗效果与治疗开始的时间成正相关关系,治疗越早疗效越好。尽管目前国内对婴幼儿先天性髋关节脱位的诊治水平已有很大提高,大多数病例能及早发现并得到治疗。但不可否认的是仍然有相当一部分病例,由于各种原因被延误诊治或早期治疗不当,成为大龄先天性髋关节脱位患者,这种情形在经济欠发达地区尤其突出。有关大龄先天性髋关节脱位的年龄定义,不同文献标准不一,年龄下限从5~8岁,上限12~15岁均有作者报道。本文作者认为7～14岁这一年龄段定义较为合适,原因在于此年龄段股骨近端及髋臼形态基本稳定,但发育尚未完全停止。

大龄先天性髋关节脱位因关节脱位时间长,解剖畸形及病理变化复杂严重,治疗困难,手术疗效也不满意,且术后并发症的发生率及病残率较高,对矫形外科医生来说是一项严峻的挑战,故有学者主张可不予特殊治疗。但由于这类患者常有外观畸形、跛行、退行性关节炎等,给其生活、生理和心理带来极大影响,鉴于此目前主流的看法是应当以积极的态度进行必要的手术干预,以最大限度提高手术疗效,减少并发症的发生,降低病残率。本组病例根据患者年龄、性别、畸形严重程度和病理改变复杂程度个性化选择手术治疗方案,旨在增加髋臼对股骨头的覆盖,减小髋臼指数的同时矫正过大的股骨颈前倾角,稳定髋关节,降低髋臼压力,获得股骨头同心圆复位,从而改善髋关节功能和行走步态,防止或推迟髋关节骨性关节炎的发生。

关于大龄先天性髋关节脱位术前牵引的必要性文献争议较大,一些学者认为所有患者均应常规牵引,以避免手术广泛松解软组织,降低髋关节术后粘连及股骨头血运的破坏,并有利于术中复位,避免或减少股骨短缩截骨,降低股骨头压力[1]。而另一些学者则主张术前不必牵引,而直接行股骨短缩手术,认为虽然牵引利于术中复位,但并不能防止股骨头承受过高压力,原因在于牵引解除后,髋关节周围肌肉张力会迅速恢复[2]。本文作者认为,是否术前骨牵引应根据患者具体情况进行分析,对于半脱位及全脱位股骨头上移2 cm以内者,不作术前牵引,以缩短患者住院日,降低治疗费用,减少膝关节僵硬和长期牵引骨质疏松可能导致的术后股骨骨折风险。而对于全脱位股骨头上移3 cm以上者,则应实施术前牵引,尽量将股骨头牵引至髋臼上缘水平,利于复位,并避免或减少术中股骨短缩截骨的长度,应将短缩截骨控制在2 cm以内,尽量缩小术后双下肢长度差异,减轻跛行步态。

Pemberton骨盆旋转截骨以Y型软骨为旋转中心,通过髋臼周围截骨后远端骨块向前向外及向下旋转,有效减小髋臼指数,同时增加髋臼宽度,改善股骨头覆盖,理论上Y型软骨未闭合前(男14岁,女12岁)的患者均合适。本文患者年龄上限男12岁,女10岁,从而保证Y型软骨有足够的柔韧性,利于髋臼的旋转。施行本术式的病例选择为半脱位及全脱位者,髋臼指数明显增大,髋臼陡直变浅,失去正常的拱形弧度,呈拉长的髋臼。通过翻转髋臼可对复位的股骨头形成良好的覆盖,从而稳定关节。对于年龄超过前述上限的患者,作者采用Dega骨盆旋转截骨或 Chiari骨盆内移截骨。Dega手术通过Y形软骨上方的髂骨不全骨折作为铰链来改变髓臼的形状和方向,由于不受髋臼Y形软骨闭合的影响, 所以与Pemberton手术相比更适应于年龄更大的患者。骨盆截骨时,通过调整髂骨截骨的高度和内板截骨量,控制髋臼翻转的程度和方向,增加髋臼前方、外侧和后侧的覆盖,且不损伤Y型软骨及对股骨头造成过大压力。该手术除适应于Pemberton手术所适应病例外,特别解决了前者股骨头后外侧覆盖欠佳,不适应于股骨头过大而髋臼过小型头臼不称的问题。因手术适应证广,创伤小,操作相对简单,近年来该手术在国际上备受推崇。由于作者开展本术式相对较晚,病例数偏少,相关疗效对比尚有待于进一步的病例数量积累。Chiari手术属于髋关节挽救性手术,因此在病例选择时指征更严格。本组病例主要选择10岁以上患者,多为男性,髋关节发育不良半脱位,头臼不称,特别是伴有髋关节骨性关节炎,髋关节疼痛的患者。

上述手术是否需联合股骨旋转或短缩截骨,根据术前检查、牵引及术中复位情况来确定。本组24髋术前未作牵引直接手术者及10髋术前牵引病例中,共有22髋经术中充分软组织松解,股骨头仍不能复位,遂施行术中股骨短缩截骨术。截骨量在参照术前股骨头脱位高度的基础上,根据术中股骨截断后髋关节复位,骨断端的重叠距离来确定,截骨长度尽量不超过单侧3 cm,双侧2 cm。对于股骨颈前倾角过大,截骨后仍不能形成良好覆盖的患者,需施行股骨旋转截骨。旋转角度的最佳判断方法是,股骨头同心圆复位下,形成最大髋臼覆盖的股骨远端外旋位置,应避免矫枉过正而导致的股骨颈后倾,共有24髋施行上述手术。本组所有病例经上述个性化术式治疗,经随访优良率为79.4%,与同年龄组相关文献报道的手术疗效相近,疗效相对满意。

关于术后并发症,本组病例17.6%发生股骨头缺血坏死,其原因一般认为与患者年龄大,脱位位置高,术中过多软组织松解破坏股骨头血运,髋关节复位后股骨头局部压力过大,进一步导致血循环障碍等因素有关。预防措施对于高位脱位者需强调术前牵引,术中作软组组织松解时,注意保护好旋股内外侧血管,更为重要的是一定要争取做到股骨头无压力自然复位。目前大多数文献认为,避免髋关节头臼间的过高压力是减少股骨头缺血坏死的关键[3]。另外,本组病例5.8%发生术后再脱位,主要原因系截骨复位后,髋关节未获得足够的初始稳定。故术中骨盆截骨块翻转需到位,以矫正过大的髋臼指数,对于过大的股骨颈前倾,应作旋转截骨,增加股骨头覆盖。同时术中应保留关节囊完整性,对于切开复位者应作关节囊成形加强缝合,但缝合不宜过紧,以保证复位关节稳定,且股骨头活动不受限制。值得一提的是,本组3例患者发生术后早期及晚期股骨骨折,均为实施过股骨截骨术后患者,分析原因可能与患者牵引制动时间过长,骨质疏松,钢板应力遮挡,患者负重时间过早及取出内固定后缺乏保护等因素有关,因此对大龄先天性髋关节脱位,接受股骨截骨手术的患者,术者应意识到这一问题的存在,并采取相应的防范措施。

最后有关术后制动及功能锻炼问题,本组大部分病例术后石膏固定为3～4周,特别对年龄10岁以上,或切开复位术后患者,在关节囊及周围软组织初步愈合,截骨端和植骨块获得纤维连接后,尽早开始髋关节功能锻炼,必要时配合CPM或轻柔的被动手法锻炼,对防止或减轻术后髋关节僵硬非常重要。另外,对于此类患者术后负重不宜过早,应在截骨或植骨区愈合基本牢固后,再开始负重,一方面可避免植骨块塌陷,髋臼矫正指数丢失,另一方面对减少在脱位及股骨头坏死的发生率,也是有益处的。

总之,对于大龄先天性髋关节脱位患者治疗,以积极的态度重视术前处理,根据患者的具体病情,选择个性化的手术方式,注重手术细节,并配合术后有效的功能康复,是降低并发症和病残率,进一步提高疗效的关键。

参 考 文 献

[1] 杨玉峰,张勇,刘长胜,等. Pemberton 手术加辅助手段治疗大龄儿童先天性髋脱位.中华骨科杂志,2001,8:479481.

[2] 孙磊, 宁志杰, 廖可国,等.青少年先天性髋关节脱位手术治疗.中国矫形外科杂志,2002,10:958960.

[3] Ryan MG, Johnson LO, Quanbeck DS,et al. One Stage treatment of congenital dislocation of the hip in children three to ten years old: Functional and radiographic results. J Bone Joint Surg Am, 1998,80: 336339.