结脉脉象探析
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[中图分类号]R241.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-076-01
结脉是临床上较为常见的节律失常的脉象，但其脉象的具体标准却还未完全统一。《内经》中没有结脉的记载，记载结脉脉象最早的书籍是《难经》。《难经・八十一难》曰：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。”指出结脉的脉象是脉来歇止、止无定数。至于结脉的脉率，文中没有提到。直到东汉，《伤寒论・辨脉法》云：“脉来缓，时一止复来者，名曰结脉。”这段描述指出结脉是在频率慢的情况下出现的歇止脉，说出了结脉脉率的特点，尔后历代脉学书多是以此作为规范。如《脉经》云：“结脉往来缓，时一止复来。”《濒湖脉学》曰：“结脉缓而时一止。”《三指禅》云：“结脉迟中止，阳微一片寒。”《诊家正眼》云：“迟滞中时见一止。”尽管也有医家认为结脉可以是频率正常的脉[1]，但这种看法并未得到广泛认同。而结脉脉象的歇止时间，一般认为相对较短，如《诊宗三昧》云：“结脉者，指下迟缓中，频见歇止，少倾复来，不似代脉之动止不能自还也。”众多医家对结脉的这些论述为确定结脉的脉象标准打下了很好的基础，如“十五”国家级规划教材《中医诊断学》和21世纪课程教材《中医诊断学》皆认为结脉的脉象是脉来缓而时一止、止无定数[2～3]，可见结脉脉来缓慢而有不规则的间歇的脉象得到公认。但结脉脉来缓慢的具体标准是什么，到底是指一息四至的“缓”，还是指一息不足四至的“迟”，或者是两者都包括；它的脉率到底是60~70次/min，还是70次以下或者是60次以下，说法不一。《活人书》、《濒湖脉学》、《医学心悟》、《医宗金鉴》、《脉法统宗》等都说结脉是缓而时一止，《诊宗三味》、《脉理求真》、《诊脉三十二辨》、《脉如》等书则认为结脉是迟缓而时一止，《脉语》、《通雅・脉考》、《三指禅》、《医学实在易》、《中国医学大辞典》等书则认为是迟而时一止。这些不同的表述容易让人困惑，不仅不利于结脉的临床应用，还影响到结脉的教学和科学研究。因此有必要对此做出规范。根据历史文献及对其分析考证，结合临床实践经验体会，笔者认为，结为凝结，指气血之结滞，结脉的缓慢应理解成慢于正常脉象，正常脉象一息四到五至，脉搏72~80次/min，因此结脉的脉象应是脉来一息四至或一息不足四至，即每分钟70次以下，时有中止，止无定数。
这又涉及另外一个问题。歇止脉，包括促脉、结脉、代脉，均为节律异常的脉。促脉为脉来急数而有不规则的间歇；结脉为脉来缓慢而有不规则的间歇；代脉为有规律的间歇脉，间歇时间较长。但是，在临床上经常会遇到这样的脉象，脉有不规则的间歇，但脉率正常，不数也不缓，以往有人将它归为结脉[1]，但按以上结脉的脉象标准仔细探究，它不是结脉，也不是促脉，更不是代脉，28脉中找不到它的脉名，但是它确实在临床上可以见到。对于这种情况，应该组织专家进行研讨，考虑增加相应的脉象，以满足临床实际的需要，而不是硬把它归入结脉。
由于中医脉象其概念本身较笼统，具体的判别标准又较模糊，大多使用形象语句描述，缺乏客观判定标准，影响了临床诊脉的准确性。诊脉时分歧较多，常因医生不同，同一病人的脉象诊断也有不同，结脉只是其中的一个例子。这不但成为某些人指责中医脉诊不科学的口实，而且使一部分中医对脉诊失去信心。因此，加强包括结脉在内的脉象标准化、规范化研究，对脉诊的普及和发展具有重要意义。
[参考文献]
[1]赵恩俭,车庆云,石国壁,等.中医脉诊学[M].天津:天津科学技术出版社,1990.296.
[2]朱文锋,庄泽澄,吴承玉,等.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2003.119.
[3]季绍良,成肇智,陈群,等.中医诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002.87.
（收稿日期：2007-07-26）