改良中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗胸腔积液83例临床效果

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摘 要 目的:探讨改良中心静脉导管持续胸腔闭式引流对胸腔积液的临床效果。方法:采用改良中心静脉导管进行持续胸腔闭式引流。结果:显效率90.4%,总有效率98.8%,无明显并发症,近期临床效果满意。

关键词 胸腔积液 中心静脉导管 闭式引流 效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.025

资料与方法

2005～2009年收治患者162例,均经胸CR片或者CT明确诊断为胸腔积液且为中等量至大量胸腔积液患者,随机分为两组。治疗组83例,采用改良中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗,男37例,女46例,年龄13～85岁,平均49岁,其中恶性胸水42例,炎症渗出性胸水20例,漏出性胸水11例,水中毒1例,其他9例。对照组79例,采用常规胸穿抽液治疗,男34例,女45例,年龄18～72岁,平均45岁,其中恶性胸水36例,炎症渗出性胸水29例,漏出性胸水8例,其他6例。两组均符合胸腔积液的诊断标准。

方法:治疗前经胸CR片或者CT明确诊断为胸腔积液且均为中等量至大量胸腔积液。选择患者患侧肩胛下角线与第9肋间隙交叉处或者腋中线与第7～8肋间隙交叉处作为穿刺部位,常规皮肤消毒、铺巾、用2%利多卡因在原定穿刺点进行局部浸润麻醉至胸膜。为防止管尖堵塞或紧贴胸膜表面,在距单腔中心静脉导管前端管口约0.5～1cm处用针头自造1个1～2mm大小的侧孔。用中心静脉导管套件中的穿刺针沿穿刺点刺入胸腔,回抽针管有液体后插入导丝至胸腔约20cm,拔出穿刺针,留置导丝用扩管沿导丝稍微扩宽入路(部分皮肤松弛者可不用扩宽),将做有侧孔的中心静脉导管经导丝进入胸腔10～13cm后抽出导丝,用注射器回抽能很顺利抽出液体后用导管夹夹住导管,并用外科铺贴固定导管,将导管与一次性引流袋(带调速器)连接,检查密闭性后将导管夹打开,可见液体缓慢流进引流袋,胸水流满引流袋后关闭导管夹,开放引流袋下端出口将胸水丢弃后关闭引流袋,重新开放导管夹继续引流。反复多次,持续引流24～48小时,直至患者症状缓解或消失,患侧可闻及呼吸音,复查胸片提示胸腔积液基本吸收,观察2～3天可予拔管,或继续留置管予胸腔内注药等治疗。

疗效判定标准:①显效:症状消失,胸腔积液吸收,肺完全复张,观察48小时,引流液24小时内在50ml以下。②有效:症状明显改善,胸腔积液减少,肺大部分复张,观察48小时,引流液24小时内在50ml以上,100ml以下。③无效:症状无改善或病情加重、胸腔积液无变化或增多。观察48小时,引流液24小时内在100ml以上或引流不畅。

结 果

疗程:放置导管时间3～10天,平均6天。治疗组:显效75例(90.4%),有效7例(8.4%),无效1例,为外伤性血胸患者(1.2%),总有效率98.8%。对照组:显效52例(65.8%),有效21例(26.6%),无效6例,均为恶性胸水患者(7.6%),总有效率92.4%。

两组住院时间比较,治疗组8±4天,对照组14±5天。

并发症:本组未发现有气胸、继发性血胸、胸膜反应、复张性肺水肿及继发感染等并发症。

讨 论

胸腔积液形成机制是多方面的,临床症状以咳嗽、气促及胸痛为主,其中气促与中至大量胸腔积液有关。文献报道积液的部位依次为右侧胸腔积液、左侧胸腔积液、双侧胸腔积液。出现胸腔积液原则上应尽快抽尽胸腔内积液或在肋间插细管引流,以解除心肺、血管受压,改善呼吸使肺功能免受损害。传统外科的闭式引流术引流管粗硬,易刺激和损伤胸膜组织,患者疼痛明显,活动受限[1]以及继发感染等不良反应较多。

本组通过应用改良中心静脉导管进行胸腔闭式引流治疗胸腔积液,效果满意,具有以下优点:①操作简单,可单人操作,穿刺成功率高,不需缝合固定。②创伤小,病人痛苦少,耐受性好。③方便调节引流速度,开闭方便,通过相对缓慢引流,使胸腔内压缓慢下降,肺缓慢复张,不易导致复张性肺水肿的发生,与文献报道[2]的传统的胸腔闭式引流所致的复张性肺水肿的发生率有别。④由于导管尖端柔软,组织相容性好,对胸膜刺激小,不易引起疼痛和胸膜反应等,同时亦不易损伤肋间血管导致继发性血胸[3]。⑤由于导管较细,柔韧性好,并且改用一次性引流袋代替传统水封瓶的引流方法,携带方便,不影响病人自由活动或转运、检查。⑥距中心静脉导管尖端0.5～1cm处多开一侧孔,可防止一些血性胸水由于凝固堵塞管口导致引流不畅的现象。⑦未发现有继发感染、血胸、气胸等并发症。⑧导管留置引流后便于胸腔内注药治疗。⑨一次性引流袋有刻度,便于记录引流量。⑩缩短住院时间,减少住院费用。

综合上述特点,使用改良中心静脉导管行持续胸腔闭式引流治疗胸腔积液,与传统的胸腔穿刺抽液或者外科胸腔闭式引流相比,该方法具有明显的优势,适用于大多数类型的胸腔积液患者,其近期效果非常满意,能迅速缓解患者症状,操作简单,病人耐受性和依从性好,并发症少,特别适合基层医院推广应用。但本方法由于管腔内径小,对一些外伤性出血导致的血胸,可能会容易出现管腔凝固堵塞、引流不畅的现象,此时,使用外科的胸腔闭式引流效果会更满意。鉴于此种原因,作者认为,选择合适的病例应用改良中心静脉导管行持续胸腔闭式引流治疗胸腔积液,结合病因治疗,才能收到最佳临床效果。

参考文献

1 王燕.改良中心静脉导管在自发性气胸中的应用及护理.实用医技杂志,2008,15(33):4820.

2 杨帆,白祥军,刘开俊,李波,王宁.胸腔闭式引流至复张性肺水肿的防治.中国急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(5):290.

3 项爱民.中心静脉针留置治疗单纯性气胸的体会.临床肺科杂志,2006,11(1):54.