社区卫生服务中心慢性病管理的实践与体会

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摘 要 目的：落实高血压、糖尿病慢性病管理工作要求。通过减少高血压、糖尿病疾病的相关危险因素，达到控制该两种疾病的发生、发展和患者死亡，最终实现医疗总费用的下降。方法：根据卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》，结合本中心的实际情况，有组织、计划、分步实施对本社区高血压、糖尿病患者的有序管理。结果：社区高血压、糖尿病患者对健康促进与健康教育、群众的满意度和可信度均大幅度提高。结论：慢性病规范有序管理能体现政府对百姓的关怀，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，促进人类健康水平不断提升。

关键词 慢性病管理 高血压 糖尿病

随着政府对社区卫生服务中心“六位一体”的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程。中心不断探索和完善慢病管理的办法，并取得了些成绩。现报告如下。

方 法

落实责任：中心分管主任亲自抓此项工作。医务科长、预防科长策划和指导全科医生开展慢病管理工作，并组织学习卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》等文件和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》。结合社区和本中心实际情况制定《社区慢病管理实施方案》，动员以全科医生为主积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。

健全网络：①合理布局社区卫生服务机构网点，规范建设社区卫生服务机构，使居民在步行10～15分钟有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性患者接受医疗保健服务。②建立健全的组织管理机构，在区卫生局、疾病控制中心的领导和指导下，街道办事处、社区居委会的参与；中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由社区慢病管理专职责任医生(全科医生)、社区护士和地段预防保健人员组成的团队完成。

健全各项慢病管理制度和办法：周密地制订了《慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效奖励。

进行适宜技术的指导与学习：为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。采取的办法是请三级医院高血压和糖尿病等相关专家为有关人员进行专业培训，专家为职工讲解《高血压和糖尿病防治工作规范与标准》。中心组织职工学习《社区慢病管理工作手册》、《慢病管理方法与流程》等社区慢病管理和防治知识。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。

充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源，如请二三级医院、健教所有关专家，为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家等活动，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和社区宣传栏，不定期更换健康教育栏，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各卫生报刊和卫生专栏。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高患者的自我管理能力。

掌握社区慢病发病情况，开展针对性的防治工作：通过全科门诊、住院患者、化验室、义诊、下社区免费测血糖和测血压、健康教育、健康体检和问卷调查等形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群。

分类管理：对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，详细了解患者的病情和目存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对35岁以上的初诊患者一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖患者、进行登记。尤其对这类患者要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。

统计报表：对所管理高血压和糖尿病患者，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。

结 果

管理情况：中心和下设4个社区卫生服务站，对社区居民进行高血压和糖尿病的筛查工作。发现并建卡建册的高血压患者5843人和糖尿病患者928人，其中完成全年随访的高血压和糖尿病患者分别为5686人(97%)和884人(95%)。

高血压控制率82.66%(4830人)，其中1级64.4%(3110人)、2级32.3%(1561人)、3级3.3%(159人)。规范管理率97.31%(5686人)。高血压评价结果：控制优良和尚可分别为34.62%(1672人)和35.72%(1725人)。

糖尿病控制率64%(594人)，其中控制优良和尚可分别为36.26%(215人)和31.58%(188人)。

健康教育和其他工作：为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料16 000余份，群体健康教育81次。接受群体和个体健康教育的居民12500余人次。各种健康教育专栏和黑板报85版次。社区居民群众满意度95%，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到政府和社区居民的认可。

讨 论

需要政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。政府应将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病工作者安心，百姓放心，慢病防治工作才能落实到实处，不断提升百姓对政府的形象，享受高速经济发展的成就。

责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生(全科医生)、社区护士和预防人员组成。慢病防治责任医生的基本工资和绩效工资与其工作数量、质量、效果和群众满意度密切相关，将社会效益和防治效果放在首位，克服追利行为。

掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术等技术。同时，要有技术保证，本中心设立慢病管理全科团队长、社区预防科科长为慢病质量控制责任人，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。

重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。

总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。

参考文献

1 叶金朝,马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床,2006,5(5):74-75.

2 叶金朝,马志华.社区慢性病控制的方法与流程.健康潮,2006,1(1):19.

3 叶金朝,马志华.社区慢性病管理操作指导探讨.中国社区医师,2006,22(11).