腹腔镜探查术在急腹症和闭合性腹部损伤中的运用

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【摘要】 目的：研究腹腔镜探查术对急腹症及闭合性腹部损伤的诊断及治疗的价值。方法：对具有急诊剖腹探查术指征的17例不明确诊断的急腹症及闭合性腹部损伤患者进行腹腔镜探查术，根据腹腔镜探查术结果明确诊断，并决定下一步治疗方案。结果：5例患者经腹腔镜探查无手术指征，行保守治疗；12例行手术治疗，无严重术后并发症和死亡发生。结论：腹腔镜探查术不仅能对外科急腹症和闭合性腹部损伤达到明确诊断的目的，从而避免不必要的剖腹探查，并且能对需手术治疗的病变于腹腔镜下手术治疗，达到“一箭双雕”的效果，具有良好的临床应用价值，值得临床上进一步推广运用。

【关键词】 腹腔镜； 急腹症； 腹部； 闭合性腹部损伤

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.089 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0155-02

早期明确急腹症及闭合性腹部损伤患者的诊断在普外科临床中仍是难点之一[1-5]。患者若早期能明确诊断，则可及时接受有效治疗。诊断不明确行剖腹探查术会增加无需手术患者的痛苦，导致术后并发症的出现，增加患者的痛苦及经济负担[6-10]。笔者所在医院外科病区自2010年开展腹腔镜手术以来，由于经验不足等原因，刚开始时局限于腹腔镜胆囊切除术，待经验积累后，已逐步应用于急腹症和闭合性腹部损伤的诊断和治疗。笔者所在医院外科病区已使用腹腔镜对17例术前诊断困难的急腹症及闭合性腹部损伤患者进行探查，通过腹腔镜探查的应用，一方面避免了不必要的手术，另一方面对病变行腹腔镜手术治疗，现报道如下。

1 临床资料

本研究共有17例患者，这17例患者术前均诊断困难，有急诊剖腹探查术的指征，这些患者行腹腔镜探查术的指征如下：急腹症症状体征不典型、诊断尚难明确；闭合性腹部损伤，术前实验室及影像学检查难以明确损伤部位[11-14]。本研究纳入的患者行腹腔镜探查术后均获得明确，从而下一步治疗计划的制定就变得比较容易（手术或保守治疗）。术后并发症的严重程度采用国际上通用的ClavienCDindo分级标准，该分级标准根据术后并发症的严重程度，将其分为5个级别。定义如下：1级定义为并发症可通过口服药物或换药、导尿等治愈（如术后低热、术后尿潴留、切口感染）；2级定义为并发症需使用静脉输注药物才能治愈（如肺炎、腹腔感染）；3级定义为并发症需通过介入、内镜或手术才能治愈（如术后腹腔内大出血）；4级定义为多器官功能衰竭需入住重症监护病房；5级定义为手术导致的死亡。轻微并发症定义为1级和2级，严重并发症定义为3、4级和5级[15-21]。

2 结果

根据行腹腔镜探查术的结果，治疗计划如下。5例患者行保守治疗：原发性腹膜炎1例，急性盆腔炎2例，大网膜挫伤2例。需手术的患者为12例。其中十二指肠溃疡穿孔4例，均于腹腔镜下行穿孔修补术；外伤性肠破裂3例，开腹行部分小肠切除、吻合术。急性阑尾炎5例，4例行腹腔镜阑尾切除术；1例因术中发现腹腔粘连肠管高度水肿、阑尾化脓穿孔腹腔积液遂中转手术，本组病例均无严重术后并发症和死亡发生。6例患者出现轻微并发症，经保守治疗均痊愈。

3 讨论

随着现代影像诊断设备及技术的逐步提高，与上世纪相比较，绝大多数的急腹症及闭合性腹部损伤患者大多可以通过病史、症状、体征和现代化的影像检查获得明确诊断从而避免不必要的剖腹探查，然而，目前的影像学设备仍然存在一定的局限性，临床实践上，仍然有部分患者只有通过剖腹探查术才能明确诊断，虽然明确了诊断，但是剖腹探查术必然对机体存在一定的损伤，且存在术后并发症及术后死亡可能[22-26]。但是对这部分患者若不行积极的治疗，则可能延误病情乃至危及生命。随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜探查术已经应用于急腹症及闭合性腹部损伤的诊断及治疗。腹腔镜探查术其优势在于能以很小的创伤为代价，即可直接观察腹腔内病变，从而决定下一步治疗方案[27-29]。本组患者术前均诊断困难，但在腹腔镜探查术下全部得到确诊。这提示腹腔镜技术对通过常规影像学检查及诊断性急腹症和闭合性腹部损伤的诊断和治疗方案的选择有着较大的优势，例如本研究中2例育龄期女性患者，由于症状不典型，术前行相关实验室及器械检查均高度怀疑为急性阑尾炎，但在腹腔镜探查证实均为急性盆腔炎，采用抗菌药物可治疗，从而避免了不必要的开腹手术治疗，从而也避免了医疗纠纷的发生。

诊断闭合性腹部损伤在临床上常规采用的辅助检查手段有彩超、CT、磁共振平扫以及诊断性腹腔穿刺，然而受到分辨度及基层医院检查人员水平等因素的限制，这些辅助检查并非能达到100%的诊断符合率。一度有部分学者认为诊断性腹腔灌洗可明确诊断，然而在临床实践中仍有部分患者难以明确诊断[30-31]。

微和器官移植是21世纪外科的发展方向之一。腹腔镜技术的问世，能使得患者以最小的创伤代价获得最佳的诊治效果[2-9]。在大型三甲教学医院，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石及胆囊炎的首选。由于腹腔镜手术对手术医师的手术技术要求较高，因此若手术中主刀医师在腹腔镜下难以完成手术，此时需中转开腹，不能盲目追求较低的中转率，目前在临床上存在部分医师盲目追求极低的中转率的情况，这种情况应该避免。

临床上应用腹腔镜探查术需注意以下几个技术问题，第一，麻醉：宜采用气管插管全身麻醉；第二，腹腔镜及器械入路：腹腔镜手术是通过一个观察孔和几个操作孔完成的，孔的位置确定十分重要，直接关系到手术的成败。因此应根据不同手术选定不同入路，操作孔选定要根据以下原则：孔应与术区相距10～15 cm，方便操作；孔应分布在镜两侧，且彼此相距至少8 cm，以免互相干扰操作；不可在镜正前或后方插入操作的套管针，以免影响视野和操作；第三，关于气腹压力：气腹压力不可过高，一般为1.3～2.0 kPa，避免气腹压力过高导致气栓形成；第四，探查顺序宜按照系统、全面、仔细的原则，以防漏诊[2-10]。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本的区别，只是由于手术操作技术的不同而受到一定限制。笔者认为，有剖腹探查术指征且血液动力学基本稳定者，均可行腹腔镜下探查术以明确诊断及行相应的治疗。

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（收稿日期：2016-06-13）