社区气胸病人的急诊急救

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病历简介 患者，男，19岁，主因“突发左侧胸痛半个月，加重2天”到我社区卫生服务中心就诊。患者入院前半月连续上网16小时后伸展上肢，突发左侧胸痛，为持续性，咳嗽及吸气时加重，入院前2天加剧伴气促。患者消瘦体型，身高1.85 m，体重69 kg。社区医师查体发现左侧呼吸音消失，其余均正常。急诊胸片示：左侧气胸(左肺压缩40%)。考虑诊断为左侧自发性气胸。诊疗计划：①予以患者吸氧，卧床，制动；②为预防感染予以阿莫西林0.5 g，3次/日口服治疗；③在患者腋前线第4～5肋间处，穿刺抽气治疗，抽出气体300 ml。但患者3天后复查胸片仍有左肺压缩约40%，改用胸腔穿刺测压及闭式引流。经治疗后好转回社区，同时告诉患者及家属，患者是瘦高体型，容易发生自发性气胸，平时应注意锻炼身体而不宜长时间进行某一种单一的活动(比如上网)。胸膜因病变或受外伤破裂时气体进入胸腔形成胸膜腔积气称为气胸，本病是社区比较常见的急症。

气胸的分类与特点

根据发病原因分类 可分为以下几种类型：①创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起；②原发性气胸(自发性气胸)：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20～40岁的青壮年，男性多见；③继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。

自发性气胸多为单侧，双侧同时存在仅占10%左右；继发性气胸则双侧同时存在的几率极大，患者气胸后常有突发胸痛，为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困难。严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系。

根据病理结构分类 分为以下类型：①闭合性气胸(单纯性气胸)：肺受胸膜腔内气体压迫而萎缩，破口闭合不再漏气；②开放性气胸：实际上是支气管胸膜瘘，破口始终开放，抽气后压力不变，此型气胸较少见，在呼吸周期中产生纵隔摆动，严重影响呼吸循环生理；③张力性气胸(高压性气胸)：破口形成单向活瓣，吸气时活瓣开放，空气进入肺内时活瓣关闭，空气不能逸出，胸膜腔内压力逐渐升高，抽气后可短时降低，不久再度升高，此型为内科急症，可引起呼吸循环功能严重障碍，甚至产生缺氧和休克。

单侧闭合性气胸，尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难，甚至肺压缩80%～90%或仅在活动、上楼时稍感气短；而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难，即使肺压缩仅20%～30%时也有气急。刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生，多不严重，无痰或偶有少量血丝痰，可能来自肺破裂部位。

气胸病人的急救治疗方案及原则

一般处理各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩＜20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。

急性气胸的处理抽气减压，促进尽早复张，是气胸急症处理的关键。

抽气 肺压缩＞20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。

抽气方法 ①简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。病情急重，无专用设备情况下，可利用平时注射用的针头，连接50～100 ml的注射器(消毒后使用)，进行胸腔穿刺抽气。穿刺部位在气胸一侧第2肋间隙与锁骨中线相交处，在叩诊为鼓音处进针较安全，针头刺入胸腔内，空气立即从针头处喷出，推动注射器针栓，排气后病人呼吸困难迅速减轻。一般先排气1 000～2 000 ml，然后再进行其他处理。②闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。③持续负压吸引：闭式引流＞1周仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。

外科治疗 合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解自发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应证：①开放性气胸：手术切除破口周围瘢痕粘连、修复胸膜瘘。②慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗＞3个月，破口仍不愈合的气胸。

其他治疗方法 ①胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。②瘘孔闭合术：通过胸腔镜或纤维支气管镜对肺大疱或穿孔的肺组织，喷射纤维蛋白胶等以堵塞漏气的组织。③电视胸腔镜治疗：可行胸膜裂口吻合术或肺大疱结扎术或激光治疗等等。但以上这些治疗均需要转到上级医院进行。

核心提示

外伤性气胸的基本治疗与以上所述相同，但需要特别注意以下几个方面。

闭合性气胸 如肺压缩＜30%，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气1～2周后可自行吸收。若肺压缩＞30%，先自患侧第2肋与锁骨中线交叉点行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状。减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。

开放性气胸 应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。同时及时转到上级医院，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和破伤风抗毒素(TAT)。

张力性气胸 应紧急处理，立即减压，在伤侧第2肋间锁骨中线处插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧第2肋间锁骨中线处(肋骨上缘)刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。紧急处理后应及时转到上级医院。

如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂的可能，以及合并血胸者，均应及时转到上级医院。

社区转诊与急诊科处置

对外伤性气胸患者，在包扎伤口并予以静脉输液治疗的同时，应积极联系转到上级医院。其中对开放性气胸，在社区可立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。

对于非外伤性的闭合性气胸，如果是小量气胸，即肺压缩＜30%，可行保守治疗；大量气胸，可行胸腔穿刺排气。

对于非外伤性的交通性气胸，经积极保守治疗的同时，行胸腔插管水封瓶闭式引流术。如果效果不佳，可转至上级医院行胸膜粘连术、瘘孔闭合术或胸腔镜治疗。

对于非外伤性的张力性气胸，立即行胸腔插管水封瓶闭式引流术。同时监测生命体征、血气，如果呼吸循环难以维持稳定，应积极转至上级医院行开胸手术治疗。

气胸病人急救的注意事项

对胸部外伤病人(包括肋骨骨折)，特别需要注意是否合并气胸。

对于突发胸痛的20~40岁瘦高体型男性患者，应注意自发性气胸，问病史时要询问自发性气胸的发病过程、诱发原因以及既往肺部疾病病史。

对于自发性气胸，不主张常规应用胸膜腔穿刺抽气术。

对危及生命的张力性气胸，在没有条件的社区或现场救治中，可采用粗注射针，在针柄上结扎橡皮指套，指套末端剪一小口，针胸腔后，高压气体迅速自小口排出，到达负压时，指套囊即瘪塌，小口闭合，外界空气不能进入。此为临时性急救措施，此后仍应行胸腔水封瓶闭式引流。

行胸腔水封瓶闭式引流的患者应注意：①水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内的水反流进入胸腔；②在插管引流排气过程中，应注意严格消毒，防止发生感染。

对行胸腔闭式引流术者，水封瓶仍排气时不应做负压吸引，仅在确定瘘孔已闭合时为加快肺复张而采用负压吸引。

重症患者应严密监测生命体征和血气情况，并应观察是否有并发症，如果出现病情恶化应及时转到上级医院。

对于治愈的患者，应向患者告知发病的原因、预防措施、应急方法等。

以上流程可总结如下图。