指蹼皮瓣在先天性手足多指(趾)畸形患者中的应用及效果

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【摘要】 目的 探讨指蹼皮瓣在先天性手足多指（趾）畸形的应用疗效， 为临床治疗先天性手足多指（趾）畸形提供参考。方法 40例先天性手足多指（趾）畸形患儿作为研究对象， 设计指蹼皮瓣， 观察治疗效果及并发症发生情况。结果 40例患儿中手部拇指Ⅰ（末节分叉） 型5例；Ⅲ（近节分叉） 型6例；小指畸形Ⅳ（近节成对） 型5例；足趾Ⅱ（末节趾骨复趾） 型4例；Ⅲ（近节趾骨分叉）型5例；Ⅳ（近节趾骨复趾） 型9例；Ⅴ（跖骨分叉） 型3例；Ⅵ（跖骨复趾） 型3例。术后影像学显示多指（趾）完全切除， 所有患儿皮瓣均成活， 患儿手足部外形及发育均良好， 仅1例并指畸形患儿早期出现皮肤坏死， 经用药好转。结论 指蹼皮瓣是治疗先天性多指（趾）畸形的理想方法之一。

【关键词】 指蹼皮瓣；先天性手足多指（趾）畸形

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.035

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2014年1月本科收治的40例先天性手足多指（趾）畸形的患儿作为研究对象， 年龄1.2～14岁， 平均年龄3.5岁。左侧26例， 右侧14例。其中手部多指16例， 足部多趾24例， 16例手部多指有2例合并并指畸形， 24例足部多趾有3例合并并趾畸形。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前评估 评估患儿多指（趾）畸形的类别对多指（趾）畸形手术方案的制定起着至关重要的作用。①术前行X摄片， 评估发育情况， 并测定多指（趾）的纵向夹角、纵轴和力线。②畸形指（趾）的外形评估：术前对外形进行仔细评估， 确定保留的手指（脚趾）， 选择外形更接近健侧的手指（脚趾）， 充分利用多生指（趾）， 利用多指（趾）背侧及指蹼设计皮瓣。③多指（趾）功能的评价， 根据患指应用的习惯， 选择关节活动度好并且稳定的指体。确保矫正术后较快恢复功能。综合评估， 进行分型， 制定适宜的手术方案， 判断切除的范围， 设计指蹼皮瓣。

1. 2. 2 皮瓣形成 术前应用多普勒血流探测仪探测轴心血管位置， 在赘生指侧面， 以指蹼为蒂， 向中节或近节指背设计皮瓣， 长度可达到指背另一侧中线， 宽度为1或2个指节。设计皮瓣时， 沿指蹼皮瓣的设计线切开皮肤及皮下组织， 观察有无变异的血管神经束， 以长度、管径较佳的指蹼皮支的指固有动脉、指蹼动脉或掌背动脉为蒂， 注意保护指蹼皮支、血管蒂以及指固有神经在指蹼的分支。皮瓣可设计顺行和逆行的， 可设计成较窄皮蒂的轴型皮瓣， 也可设计成筋膜蒂的岛状皮瓣。手术过程中可在显微镜下操作。皮瓣的旋转点：指固有动脉近端背侧穿支穿出点。皮瓣的轴心线：穿出点与相邻同指掌骨掌背动脉的连线。皮瓣的切取面：皮瓣蒂部不超过手指近节中段， 皮瓣远端可达手背近端。在中轴线两侧设计， 两侧宽1.0～2.5 cm， 在肌腱腱膜表面切取， 保护腱膜。

1. 2. 3 手术方法 患儿均在全身麻醉， 气囊止血带止血下手术。根据术前评估切除多生指（趾）， 纠正生物力线， 重建拇短展肌或小趾展肌止点， 紧缩松弛的关节囊， 重建或修复或紧缩侧副韧带， 重建指（趾）甲外形。矫形过程中注意保护蒂部血管。沿设计线由近端至远端切开皮肤、皮下， 从腱膜浅面掀起皮瓣， 切断结扎皮瓣远端的掌背动脉、保护指蹼动脉， 然后做远端蒂部切口， 先将真皮层与皮下组织分离， 再将皮下组织与伸肌腱膜浅面分离， 形成一个宽度≥0.5 cm的筋膜蒂， 逆行皮瓣亦可带约0.3 cm皮桥。皮瓣内保留指固有神经在指蹼的分支， 指蹼的皮支纤细， 在显微镜下操作。皮瓣可带感觉神经， 将指固有神经的指蹼支与神经主干做支干分离， 以增加神经蒂长度。皮瓣切取后松止血带， 皮瓣血运可通过明道转移覆盖创面。皮瓣供区基本可直接缝合， 尽量避免植皮。避免蒂部开放隧道转移处皮肤缝合张力过大， 压迫蒂部血液回流。术后进行规行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治疗， 保暖、禁烟、绝对卧床等。术后密切观察皮瓣血运， 必要时间段可拆线， 以缓解皮瓣及蒂部张力， 保证皮瓣血液供应和回流。术后2周拆线。指导患儿家长进行早期主动和被动功能练习。

2 结果

2. 1 病例分类 40例患儿中手部拇指Ⅰ型5例；Ⅲ型 6例；小指畸形Ⅳ型5例；足趾Ⅱ型4例；Ⅲ型5例；Ⅳ型9例；Ⅴ型3例；Ⅵ型3例。

2. 2 治疗结果 术后X线片显示多指（趾）完全切除， 所有患儿皮瓣均成活， 患儿手足部外形及发育均良好， 仅1例并指畸形患儿早期出现皮肤坏死， 经用药好转。

3 讨论

先天性手足多指（趾）畸形， 为先天性手足畸形中常见的疾病[1]， 其发病原因多为遗传及环境因素影响[2]， 以男性多见， 其中拇指多指最为多见。先天性手足多指（趾）畸形， 不但影响人的外貌， 部分多指（趾）畸形还影响手足的功能， 不能适应正常的生活需要， 而且影响患儿的心理发育。临床上治疗先天性手足多指（趾）畸形， 主要为手术治疗。既往该疾病手术并未受到重视， 随着人们对手术要求的提高， 开始关注先天性手足多指（趾）畸形的治疗， 以恢复外形及重建功能为关键。本文探讨指蹼皮瓣在先天性手足多指（趾）畸形中的应用， 通过对患者多指（趾）类型进行分类， 正确的术前评估， 选择适宜的手术方案， 设计指蹼皮瓣， 结果显示所有患儿疗效满意， 手足部外形及发育良好， 满足日常生活及正常运动需求， 未出现明显瘢痕形成、挛缩， 未发生关节僵硬及局部疼痛等并发症[3-5]。

先天性多指（趾）畸形的手术治疗是一个综合性治疗， 兼顾手指（脚趾）外形和功能。术中分离组织结构较多， 应考虑手指（脚趾）的血运和感觉功能；如何正确修复分离后的手指（脚趾）创面是保证手指（脚趾）正常发育， 防止二次手术的关键。因此应注重术前评估、手术设计、皮瓣选择和术中无创操作及显微外科技术， 提高术者素质和能力。手术是治疗先天性多指（趾）的唯一手段， 主要是对皮肤、肌腱、韧带、骨关节等进行修复和矫正， 关键是重建手足部功能及矫正外形。指蹼皮瓣， 是治疗先天性多指（趾）畸形的理想方法之一。

参考文献

[1] 洪光祥， 王炜.手部先天性畸形.北京：人民卫生出版社， 2004： 67-99.

[2] 王澍寰.手外科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2002： 400-404.

[3] 钱俊， 芮永军， 张全荣， 等.掌背岛状皮瓣治疗指蹼瘢痕挛缩的疗效.中国修复重建外科杂志， 2011， 25（11）：1347-1349.

[4] 费小轩， 冯仕明， 高顺红.近节指间关节严重屈曲挛缩畸形的显微外科治疗.中国修复重建外科杂志， 2012， 26（7）：803-805.

[5] 唐修俊， 魏在荣， 周信荣， 等.指固有动脉近侧穿支蒂掌背皮瓣的解剖与临床应用.遵义医学院学报， 2013， 36（1）：44-47.

[收稿日期：2015-12-25]