血管性痴呆

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200065同济大学附属同济医院神经内科

血管性痴呆(VaD)是指由脑血管因素所导致的脑实质损害引起的具有以下至少3项精神活动受损：语言、记忆、视空间技能、情感、人格和其他认知功能(如计算力、抽象判断力)的痴呆综合征。VaD包括所有与血管因素有关的痴呆，其预后相对好，治疗途径广泛，且在一定程度上可进行预防。

流行病学及危险因素

流行病学研究发现，VaD的患病率为1％～8．8％，发病率范围为每年1～3／1000人。如果将合并AD的VaD病例包括在内，则可达14／1000人。亚洲VaD的发病率和患病率高于西方国家，主要与中风发病率高有关。我国尚无全国性血管性痴呆流行病学统计资料。

危险因素随着人口的老龄化、饮食结构的改变，VaD的发病呈增加趋势。一般认为VaD的危险因素与脑卒中的危险因素相同，但这多是理论上的推测。常见因素有高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、心肌梗死、房颤；年老、男性、人种差异也可能成为VaD的危险因素。遗传因素比较少。

VaD的分类

VaD的特点是起病突然，病情呈阶梯性恶化，早期功能缺陷呈斑片状分布，有局灶性神经症状和体征。根据Erikinjuntti的描述，可将VaD分为以下临床亚型：①Binswanger病；②腔隙状态；③系统性低灌注；④多发性卒中。但大多数学者将VaD分为以下几种病理类型。

多发性梗死性痴呆(MID) MID是VaD最主要类型。是大脑双侧多发性梗死的结果，常有1次或多次卒中病史，表现为有局灶神经症状、体征(如偏瘫、失语、偏盲)、假性球麻痹，可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑、巴彬斯基征阳性、自制力丧失，CT发现大脑的双侧低密度阴影，伴一定程度的脑皮质萎缩，但不常见脑室扩大。

单发性梗死性痴呆为脑动脉主干闭塞，1次发病即可导致痴呆。其次脑的关键部位如海马、丘脑、角回、尾壳核、苍白球及左半球与人的学习、语言、认知等功能有关的区域，1次梗死后，即使小面积也可引起痴呆。

小血管疾病引起的痴呆包括多发性腔隙梗死、Binswanger病、常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下硬化和白质脑病(CADASIL)、脑淀粉样血管病(C从)导致的痴呆。现有学者研究认为小血管疾病在血管性认知功能障碍方面起着非常重要的作用。

低灌注性痴呆常为急性脑血流动力学改变(如心脏骤停、脱水、低血压)导致脑分水岭梗死。

出血性痴呆指脑出血、蛛网膜下腔出血后造成的痴呆，但蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水导致的痴呆是否包括在内尚有争议。

其他机制引起的痴呆包括原因不明和罕见的脑血管病引起的痴呆，如烟雾病和先天性血管异常合并的痴呆。

VaD的诊断[2、3]

VaD的诊断思路为两步：首先确定是否为痴呆，如痴呆的诊断成立，第二步则是了解痴呆的基础病因是否为脑血管病变。痴呆的诊断必须符合3个条件：①痴呆；②脑血管病；⑨以上两方面密切相关。痴呆和卒中在时间上密切联系，通常卒中后3个月内发生痴呆。临床根据病史、神经系统检查及神经影像学检查表明有2次以上卒中，或有1次时间上与痴呆明确相关的卒中，CT或MIR表明小脑外至少有1个缺血灶，有血管危险因素(高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等)，Hachinski缺血量表(HIS)分值增高，则考虑为VaD的诊断。同时要排除其他痴呆的病因(如AD、各种脑炎、麻痹性痴呆、失语、去皮层状态、假性痴呆等)。

VaD的防治

VaD是具有明确致病因素一类疾病，是目前惟一可预防的痴呆类型，特别是中年时期就应很好地控制血管危险因素。对于所有脑血管病危险因素均可作为VaD的防治，如控制血压、血糖、血脂，戒烟酒，控制体重等等，以减少脑卒中的发生机会，避免痴呆的发生。对亚临床脑卒中患者实施一级预防性治疗可减少血管进一步受损，避免痴呆发生。

对危险因素的针对性治疗，包括通过辅助检查如生化检查、颈动脉超声、心电图、超声心动图寻找卒中的危险因素，对有颈动脉狭窄者，可考虑介入治疗、球囊扩张术、颈动脉支架成形术来改善脑血供，对于已有明确遗传因素的脑血管病，基因治疗正在研究中。

VaD的治疗目前尚无肯定的治疗方法，对于梗死后坏死的脑细胞不可能逆转，治疗主要针对供血不足、缺血半暗带的脑细胞，防止梗死灶面积扩大，常用积极改善脑循环、改善脑细胞供氧、预防新血栓与再梗死等，药物治疗总体有效率达50％左右。用于治疗AD的药物如胆碱酯酶抑制剂、钙拮抗剂、EAA受体拮抗剂(NMDA拮抗剂)等，临床也用于对VaD治疗。但总的来说还没有标准的治疗模式，还需要进一步研究有效的治疗方法。