桥本甲状腺炎的超声诊断研究进展
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摘 要 随着超声技术的不断发展，超声在桥本甲状腺炎的诊断中发挥出越来越重要的作用。利用超声检查不仅可直观提供病灶形态信息、血流分布信息、组织硬度信息，同时还可以引导穿刺活检，做出定性诊断，为早期鉴别甲状腺结节良恶性提供帮助。本文就桥本甲状腺炎的超声诊断研究进展予以综述。
关键词 超声检查 桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），或称桥本病（Hashimoto Disease），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocyte thyroiditis），是最常见的自身免疫性甲状腺疾病（Autoimmune thyroid disease，AITD）。早在100年前就被日本外科医生桥本策Hakaru Hashimoto首次报告，并命名为淋巴细胞性甲状腺肿。1912年桥本策（Hashimoto）在德国医学杂志（Arch. Klin. Chir）上报道4例女性甲状腺病理改变呈弥漫淋巴细胞浸润，滤泡上皮细胞嗜酸性变的患者。因这类疾病以自身甲状腺组织为抗原，血中自身抗体（血清甲状腺微粒体抗体TPOAb、血清甲状腺球蛋白抗体TGAb）明显升高。根据临床和病理学特点又称为淋巴瘤样甲状腺肿（struma lymphomatosa）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis）等[1]。桥本甲状腺炎与遗传因素有关，是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因，是甲状腺炎中最常见的临床类型。HT以往多依靠实验室检查及核医学检查进行诊断，随着影像技术不断发展，影像学诊断也成为必不可少的检查方法，其中超声检查就是一种简单、有效、无创的首选方法。
国内外学者就桥本甲状腺炎的发病机理、病理特征、诊断方法等发表多篇文献，多篇文献被世界著名杂志JAMA， LANCET等收录，通过超声动态观察，桥本甲状腺炎在不同时期的各种临床类型超声表现的研究及相关文献报道呈上升趋势。本文检索国内、外医学数据库中有关桥本甲状腺炎的超声诊断方面的相关文献，根据文献题录中的题目、摘要等逐篇筛选，并阅读全文后就其超声诊断研究进展予以综述。
1 桥本甲状腺炎的临床特点
桥本甲状腺炎的临床表现复杂多样，起病隐匿，症状多不典型，有的患者是在体检中发现甲状腺肿大及良性结节的。患者常以轻度吞咽困难、咽部不适而就诊，并伴有多种症状：体重增加、疲倦乏力、皮肤干燥、心动过缓、便秘 、肌无力、脱发、不孕等，还会有各种各样的心理问题[2]。由于合并其他多种甲状腺疾病，很容易被误诊、误治。
据国外作者的研究发现，在甲状腺炎患者中，桥本甲状腺炎占7.3%～20.5%。约50%有甲状腺疾病的家族史，21%女性患者有甲状腺病史。Ahmed等的综述文献中报道，随着桥本甲状腺炎发病率逐年增高，全世界每年的患病率为2%，发病率约为0.3%～1.5‰，女性患者是男性的5～10倍，但因含碘饮食和环境等因素不同，发病率有很大区别[2]。张凤娟等报道我国人群的发病率为5%～10%，多发生于30～50岁，90%以上患者为女性 [3]，并有年轻化趋势，男性比率也在逐年增加，桥本甲状腺炎也可发生于儿童，据报道美国的儿童发病率约占 1.3%～9.6%[4]。
2 桥本甲状腺炎（HT）的超声检查进展
不同学者依据不同分类方法，对HT二维超声表现研究结果有所不同， 燕山等[5]学者目前倾向于用下文分类方法。
2.1 根据甲状腺内低回声的范围、分布及结节形成状况分类，分为弥漫型、局限型和结节形成型。
（1）弥漫型：弥漫型HT为最常见的类型。患者甲状腺体积不同程度增大，尤以峡部增厚。甲状腺组织内出现数量不等的炎性细胞（ 以淋巴细胞为主） 灶状或散在浸润，形成大小不一的淋巴滤泡，超声表现为实质回声呈弥漫性不同程度的不均匀减低，多数近似或低于同侧颈前肌回声。甲状腺轻度增生时形成纤细的纤维间隔，小叶结构明显， 增生显著时形成粗大的纤维间隔， 伴明显的玻璃样变性， 甲状腺滤泡大量消失，表现为甲状腺内可见粗细不等的、不规则的网络样强回声带[6]。
（2）局限型：患者甲状腺双叶大小形态正常，峡部增厚。局部区域淋巴结浸润或浸润较重，超声表现为一侧或双侧叶内可见形态不规则、边界不清的片状低回声区，病灶外腺体实质回声尚均匀[7]。
（3）结节形成型：患者甲状腺体积增大不一，实质内纤维组织增生，病变分隔形成结节，实质内见单个或多个大小不等的结节，边界尚清，无明显包膜，内部回声尚均匀或不均匀，以低回声为主，实质回声增粗，部分回声减低。部分HT患者甲状腺低回声结节内可见钙化强回声斑， 伴或不伴声影。可与滤泡内钙化有关[8，9]。
2.2 根据甲状腺功能的不同分为：亢进型、减退型和正常型。
HT是甲状腺实质的弥漫性病变，该病的发展是一个动态过程。HT的早期由于甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，激素外逸，可有轻度的一过性甲亢，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）水平正常或升高，促甲状腺激素（TSH）下降， 131I 摄取试验可以正常或升高，但患者一般无代谢亢进状态。随病程进展，因T3、T4合成不足而TSH 代偿性升高，此时血清T4可正常，甲功可正常，但131I 摄取率开始降低。晚期纤维组织增生，甲状腺滤泡萎缩，血清T3、T4 下降，TSH显著升高，呈现典型甲低表现，且TPOAb、TGAb升高。
以往对HT患者甲状腺径线特征改变的超声描述多为：早期甲状腺非均匀性肿大，伴有峡部明显增厚；晚期表现为甲状腺缩小。亢进型为甲状腺侧叶的长径较其它两型明显增大，厚径较减退型明显减小。实质回声以弥漫性减低、局限性片状减低为主。正常型为侧叶的厚径与其它两型相比明显减小。实质回声以弥漫性减低、局限性片状减低为主。减退型为侧叶的厚径较其它两型明显增大，实质回声以弥漫性减低伴纤维条索样强回声和结节样的回声改变为主[10]。运用灰阶直方图定量分析甲状腺回声的方法并与TSH进行相关性研究，甲状腺低回声区范围大于68%提示甲状腺功能减退[9～11]。
3 HT彩色多普勒超声表现
3.1 甲状腺实质彩色血流分级及测量方法
国内外学者多用目测血流分级法观察甲状腺内血流分布并进行分级（见表1）。
国内对甲状腺血流测量的研究方法有2种，分形几何学法和彩色直方图测量法。分形几何学是数学中的一个新分支。分数维是分形几何学中的一个定量参数，其反映甲状腺内彩色血流信号的丰富程度及分布状态。当血流信号充满整个切面时分数维为2，切面内无血流信号时分数维为0。因此不同的分数维值对应不同的血流信号量。分数维的值越大表示甲状腺内血流信号越丰富。其操作方法是先将彩色血流图像输入计算机，在图像处理软件中把彩色血流图的表面划分为一定大小的正方形小格子，计算与彩色血流信号相交的正方形个数。然后改变正方形的大小，再计算与血流信号相交的格子总数。最后以正方形边长（mm）倒数的对数为横坐标， 以相交格子总数的对数为纵坐标做双对数曲线。图形线性部分的斜率即分数维。而彩色直方图测量法是根据血流直方图测量原理，以取样区内彩色血流信号所占面积与取样区面积的比率（ BCR） 估测血流信号丰富程度，是一种更为简单易行的方法。尽管BCR是一个相对值， 但仍为一个比较客观地反映血流信号分布的定量参数。
3.2 超声表现
桥本甲状腺炎甲状腺内血流信号增加，彩色的血流越丰富，回声越低区域。李传红等[12]研究结果显示多数桥本甲状腺炎血流信号较正常增多，但并非均呈“火海征”，甲状腺实质血流信号的丰富程度不足以用来反映HT甲状腺的功能状态。弥漫型： 血流信号Ⅰ级-Ⅱ级，少数达Ⅲ级；局限型：病变局部血供0-Ⅰ级， 周围腺体血供0级；结节型： 结节内部血供十分丰富， 甚至呈“血池”样， 而结节以外腺体血供0-Ⅰ级。HT患者实质内血流的分布范围在不同甲功状态下各有差异，桥本甲功正常时实质血流以0 级、Ⅰ级为主，桥本甲减时以Ⅰ级、Ⅱ级血流信号为主，桥本甲亢时的实质血流以Ⅱ级、Ⅲ级为主。
邵玉红等[13]认为，桥本甲亢患者、甲功正常和甲减患者间PSV 测值差异有显著性，甲亢组>甲减组>甲功正常组，可作为鉴别三者的较客观指标之一。甲功正常和甲减患者的RI值虽然均较正常人升高，但其之间比较未见统计学差异，不足以用来判断甲状腺的功能状态。甲状腺上动脉的收缩期最大血流速度是否有助于鉴别HT和Graves 病、RI值升高是否可以预测甲状腺功能减低的发生及判断甲状腺的功能状态尚有待进一步研究。甲亢患者甲状腺上动脉的收缩期最大血流速度（Vmax）：62.5cm/s， 明显小于诊断Graves 病较理想的临界值标准> 100cm/ s ， 有助于与有甲状腺功能亢进症状的Graves 病相鉴别。甲状腺上动脉的阻力指数RI显著升高，对桥本甲状腺炎的诊断有意义，且能作为甲减发展预后的判断指标。
4 HT超声弹性成像表现
弹性成像的基本原理是将组织受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩对不同组织的弹性编码，借其反映组织硬度，红色表示组织受压后位移变化大，蓝色表示组织受压后位移变化小，弹性系数中等的组织受压后显示为绿色。新一代弹性成像技术搭载组织弥散定量分析功能，单纯依靠患者自身心血管搏动能力形成的组织压缩进行成像，减少手动施压的人为因素影响，提高弹性成像信号采集的敏感性[14]。依据成像原理的不同，分为压迫性、剪切波、脉冲声辐射力成像等。
4.1 压迫性弹性成像是通过操作者手法施加一定的压力，以原有的超声彩色成像仪为基础，在设备内部设置可调的弹性成像感兴趣区，比较加压过程中感兴趣区内病变组织与周围正常组织之间的弹性（即硬度）差异。弹性系数小的组织受外力或交变振动后位移变化幅度大，显示为红色； 弹性系数大的组织受外力或交变振动后位移变化幅度小， 显示为蓝色； 弹性系数中等的组织显示为绿色。
4.1.1 甲状腺弹性图可分为0-Ⅳ级[15] ，见表2
4.1.2 弹性评分是依据伊藤[16]提出的病灶弹性评分法，采用4分评分法对甲状腺组织进行弹性评分[17]。
弹性评分1分的病灶表现为：整个病灶为均匀绿色。
弹性评分2分的病灶表现为：几乎整个病灶呈现绿色，只有少数区域呈现蓝色。
弹性评分3分的病灶表现为： 几乎整个病变呈现深蓝色只有少数出现淡绿色和红色。
弹性评分4分的病灶表现为：整个病灶呈现均匀蓝色。
上述分级标准是由检查医师对病灶弹性图进行分析给出主观性的评分。弹性应变率比值是周围组织与病灶的弹性比，弹性应变率比值可作为一种半定量的方法反映病灶相对硬度，应变率比值越大，组织相对越硬[18]。
HT超声弹性图像具有一定特征性表现，同时随着病程演变，组织成分及病理基础均发生变化，早期甲状腺组织内淋巴细胞、浆细胞呈局限性浸润，纤维组织增生少，滤泡萎缩破坏较轻，仅有少量腺泡破坏，激素外逸，血清TSH 降低，甲状腺功能亢进，腺体组织较软，超声弹性图像评分显示为Ⅰ级或Ⅱ级。随着病程进展，甲状腺组织淋巴细胞浸润逐渐增多，滤泡萎缩变性破坏较严重，滤泡被纤维组织代替，且纤维化程度增加，释放激素减少，甲状腺功能向正常或亚临床甲减过渡，组织硬度增加，超声弹性图像评分显示为Ⅱ级或Ⅲ级。中后期组织广泛纤维化，腺体萎缩，甲状腺激素进一步减少，血清TSH 升高，甲减出现，组织质地坚硬，弹性评分显示为以Ⅲ级为主[19]。王建红等[20]研究发现HT局限型多为0、Ⅰ、Ⅱ级，弥漫型HT以Ⅱ、Ⅲ级为主，结节形成型以Ⅲ级为主。局限型、弥漫型、结节形成型弹性应变率比值分别为1.04±0.14、1.44±0.24、1.71±0.27，弹性应变率比值依次增大。因此，超声弹性成像在甲状腺功能分组时对HT很有价值，对传统二维和彩色多普勒超声可起到辅助补充作用。
4.2 剪切波弹性成像是使用一种连续单频振动向体内发射脉冲波，在多波技术平台上产生足量的剪切波在组织不同深度连续聚焦，汇集成马赫锥形，以每秒数千帧的速度传导，计算出每帧图像所有扫描线，通过实时监视剪切波在切面图中传播细节，以帧频高达20000帧/s 的超快速成像系统记录剪切波传播所引起组织的细小位移，并用组织多普勒技术通过互相关算法定量剪切波引起斑点的运动速度，以千帕（ kPa） 为单位的弹性模量的弹性图像便直接显示在最终的速度图上[21]。桥本甲状腺炎腺体的弹性模量比健康对照组低，横断面评估时，腺体的Emin和Emean低于对照组[22]。HT病灶Emin略高于结节性甲状腺肿病灶Emin（24.0±10.5kPa 和 20.8±10.4 kPa），无明显统计学意义[23]。但无论是HT病灶还是结节性甲状腺肿病灶，其硬度均高于周边组织， 有显著统计学意义。
4.3 脉冲声辐射力成像是近期发展起来的一种无创评估组织弹性硬度的超声成像技术，也称为声触诊组织定量技术。通过超声给组织施加局部辐射压力，组织受到辐射力的推动产生一定的应变， 然后突然终止声辐射力， 在应变恢复过程中检测不同时间点的应变情况[24]。成像时先确定需要进行弹性检测的感兴趣区，探头发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动，收集这些细微变化并演算出横向剪切波传播速度（SWV），进而通过SWV进行组织弹性模量估计，SWV 越快说明组织质地越硬，反之说明组织质地越软。原发性甲状腺功能亢进患者甲状腺组织的SWV 较HT 患者慢。用SWV = 2.40m/s 作为节点值诊断HT的敏感性为96.7%，特异性为86.6%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为97.5%[25]（见图1）。
HT患者甲状腺左、右叶SWV值分别为3.86±0.32 m/s、3.85±0.35m/s[26]。桥本甲状腺炎、甲状腺功能减低及亚急性甲状腺与正常组之间SWV有明显的统计学差异，且甲状腺功能减低、亚急性甲状腺炎及桥本甲状腺炎的各组SWV测值之间有明显的统计学差异。因此，脉冲声辐射力成像技术可对甲状腺弥漫性疾病与正常甲状腺进行区别，同时可对桥本甲状腺炎、甲状腺功能减低及亚急性甲状腺炎进行鉴别诊断。
超声弹性成像能无创地提供更多的组织硬度信息，在桥本甲状腺炎诊断方面有巨大潜能。
5 超声引导下穿刺技术的应用
5.1 超声引导下细针穿刺活检 （fine needle aspiration biopsy，FNAB）
FNAB的操作过程为实时超声引导下逐渐进针，全程显露针道，穿刺针抵达可疑结节，负压下针头在肿物不同方向来回穿刺，抽吸数次，当针座后孔看见组织液时，释放负压，拔出针头，将抽吸物涂片。穿刺点常规压迫固定。
据Anderson报道， HT患者患甲状腺癌的机率较正常人高， HT合并甲状腺癌的发病率为16%，高于之前报道的9%～13%[27，28]。在此情况下，明确甲状腺结节的性质非常重要，FNAB诊断甲状腺癌的准确率高达93.6%～97.3%，已成为诊断桥本甲状腺炎的金标准。HT的检出率较单纯通过血清学检查高，且创伤小，不易造成癌细胞脱落转移，容易被医生和患者接受。另外，可早期发现临床不能触及的，特别是直径小于1cm的具有潜在恶变可能的病灶，减少不必要的外科手术。但FNAB也有其局限性，由于FNAB抽吸的上皮细胞太少，脱离组织形态，加大病理学诊断的难度[29]。
5.2 超声介入微创组织病理活检（CNB）
CNB的操作过程为实时超声引导下逐渐进针，全程显露针道，当活检针抵达可疑结节边缘并确认活检针弹射距离及方向无误后，打开保险，激发检枪，枪响后立即拔针，将切割槽内的穿刺组织放入固定液内固定。穿刺点常规压迫固定。
CNB是一种先进活检诊断技术，其优越性在于可取出较大活体组织，较好地满足病理诊断需要，提高诊断正确率。同时在超声实时监控下，可调整进针的深度及角度，避开血管、神经及气管等重要组织，不易损伤周围组织器官，提高准确度。穿刺成功率为 100%，病理符合率 97.96%[30]。
CNB在HT诊断中的意义：明确 HT 临床诊断，指导甲状腺炎治疗；明确 HT 合并症诊断，减少良性结节的过度手术，提高HT合并甲状腺癌术前诊断率；对于穿刺病理 HT 合并甲状腺癌的患者，可直接行甲状腺癌根治术，明确手术范围及手术方式，且术中不必行快速冰冻病理检查，节省手术时间；操作简单，安全性高，并发症少，诊断率高。
总之，HT的发展是一个动态过程，各种超声检查技术、实验室检查及核医学检查技术等的联合应用将有助于桥本甲状腺炎的诊断、治疗以及病情监测，为临床提供不同角度的病情进展信息。二维超声可提供HT直观的病灶形态信息；彩色及频谱多普勒超声可提供HT血流分布情况及定量血流分析；超声弹性成像能无创地提供更多的组织硬度信息；超声引导下穿刺技术可提高穿刺准确性，为HT做出定性诊断，为早期鉴别HT背景下甲状腺结节良恶性提供帮助，同时降低良性病灶手术率。超声检查还可辅助实验室检查粗略估计HT患者甲功变化情况，为临床治疗方案制定提供帮助。当然，不论是已应用于临床，还是尚在研究中的超声诊疗技术都各有优劣，应合理运用每一种检查手段，使HT的诊疗更为精准。
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