中国腭裂语音治疗的现状与思考
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[摘要]通过对近20年来中国在腭裂语音障碍的评价和语音治疗的临床及研究工作方面的回顾总结，分析了在腭裂语音评价和语音治疗方面所开展的工作以及取得的进展；对该领域有争议的问题，如腭咽闭合功能的恢复训练、边缘性腭咽闭合治疗方案的选择等提出看法和建议；强调对中国语音治疗师队伍的系统性、专业性培养，强调加强学术交流与沟通的重要性；同时，建议有关部门和政策管理者在语音治疗专业技术职称评定和专业人员的待遇等方面给予更多的支持和帮助。
[关键词]腭裂；语音评价；语音治疗
[中图分类号]R 782.2+2[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.001
The state and consider about speech therapy of cleft palate in ChinaChen Renji.（Cleft Lip and Palate Treatment Center, Beijing Stomatological Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China）
[Abstract]Based on the past 20 years in China, this article summarize the clinical and research work about the evaluation and therapy of cleft palate speech disorders and analysis of the developing work and evolution on the cleft palate speech evaluation and therapy. Propose our views and suggestions about the controversial issues in this realm, such as velopharyngeal closure functional restoration train, treatment plan of marginal velopharyngeal closure and so on. Emphasize the important of training our team of speech therapists more systematic and professional and strengthen academic exchange and communication. Meanwhile, suggest the department concerned and policy directors to give more support and help on speech therapy professional technical title classification and professional treatment.
[Key words]cleft palate；evaluation of speech；speech therapy
唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形之一，在中国，其发病率为0.182%。腭裂修复术后，有30%～50%的患者存在不同程度的语音障碍。近年来随着唇腭裂序列治疗的普遍开展，尤其是腭裂手术患者年龄的提前，腭裂术后语音障碍的发生率有下降的趋势。由于语音障碍，故腭裂患者在工作、学习和生活甚至心理等方面受到不良影响。随着生活水平的提高，患者对生存质量也有了更高的要求，因此，腭裂语音障碍的治疗也越来越受到人们的重视。
自1928年Berry在《Correction of cleft palate speech by phonetic instruction》一文中提出腭裂语音治疗一词以来，至今已有80年历史。20世纪60年代，西方国家有关腭裂语音治疗就已普遍开展并逐渐完善；而在中国，腭裂语音治疗的开展是在20世纪80年代末，最初只是在国内几家专科院校里开展。20余年来，随着语音治疗相关知识的推广普及，全国各地的专科医院或专业治疗机构相继开展了这方面的工作，尤其是近几年，腭裂语音治疗工作更是得到较大的发展。现在，腭裂语音治疗已成为中国唇腭裂序列治疗中一个重要的环节。
下面就腭裂语音治疗的几个方面进行探讨。
1腭裂语音评价
1.1腭裂术后语音评价的目的
1）明确腭裂术后是否存在语音障碍以及语音障碍的性质；2）记录不同年龄阶段语音发育变化，确定哪些是临时性的，哪些是长期的；3）对所存在的语音障碍进行分析、归类，并对其程度进行评定，确定治疗方案。此外，在语言障碍评价之前还应对患者的智力、听力等进行临床初步的检查和评价。
1.2腭裂语音评价方法———主观评价和客观评价
1.2.1主观评价主要是通过主观判听来完成的，其判听材料一是语音清晰度字表（或音节表），二是语音试验句。通常，语音评价都具备以下共同的特征：1）使用图片和文字；2）测试发音者的发音能力，发音错误特点及其程度；3）一些测试关注的是错误的一贯性，即一个词在测试中反复使用数次（这在腭裂语音评价中较为常用）；4）主观评价的环境也是一个重要因素，主观判听通常在一个独立的房间里进行，以避免各种外界干扰。如果测试在一个开放式的自然环境中进行，尤其是对受试者不施加过多的限制，可能会得到发音能力的不同信息，影响评价结果的可靠性。
主观语音评价主要包括两方面：一是语音清晰度测试，二是发音错误类型测试。国外这方面的研究开展较早，如爱荷华压力清晰度测试[1]和坦普林-达利语音测试；国内，如中国科学院声学研究所设计的“汉语语音音节表”、“腭裂字表”[2]、“汉语语音清晰度测试字表”[3]等都属于语音清晰度测试表，主要用于测试患者语音的清晰度，并可将测试结果量化。其中，爱荷华压力清晰度测试表和“腭裂字表”在用于检测语音清晰度的同时还可对腭咽闭合状况进行评价。
目前，有关腭裂语音障碍的汉语语音评价没有统一的标准，仅国内用于腭裂语音评价的语音字表就有5个以上的版本，而语音试验句更是种类繁多，标准不一；因此，有必要建立或推荐一套同行认可的语音字表和语音试验句。
汉语语音清晰度字表的设计应考虑以下内容：1）应包含汉语普通话中的21个辅音字母；2）应包含有代表性舌位的元音字母（如a、i、u等）；3）字表中音节出现的频率应与日常用语中音节出现的频率一致或接近；4）字表中各音节间无联想及关联关系。王国民等[3]设计的汉语语音清晰度字表基本包含了上述内容，是目前国内较系统、完善的一种。
试验句的设计也应考虑以下基本要求：1）含有汉语普通话中各种发音部位和发音方式的代表性辅音；2）含有不同舌位及开口型的元音；3）有非鼻音性句子和鼻音性句子；4）顺口、易读、易懂，每句试验句以4～7个音节组成。
发音错误类型测试则相对复杂得多，它对评价者的医学、语音学（尤其是发音语音学）、听力学和心理学等方面的知识有一定的要求。其测试结果对语音治疗方案的选择、治疗效果的预测等有更直接的指导作用。通过发音错误类型的测试并将其分类，腭裂的语音治疗更具针对性。在腭裂语音障碍的分类方面国外开展较早，现已形成成熟的体系，但其分类以英语等西方语系为基础，汉语人群难以完全借用。国内，自20世纪90年代中期开始出现以汉语语音为基础的分类，在参考西方国家分类的基础上，研究者将发音错误按临床现象进行分类，如替代音、声门爆破音、咽喉摩擦音、咽喉爆破音、腭化构音、侧化构音和鼻腔构音以及音素遗漏、辅音变弱等[4]；有的从音韵结构和患者构音位置方面将腭裂术后患者的发音异常分为声母省略、声母舌后置、声母舌前置、喉头音和代偿性语音等[5]。腭裂语音中常见的错误是辅音错误，笔者以汉语发音语音学理论为基础[6]，将腭裂术后具有正常腭咽闭合功能而又存在语音障碍的患者的发音错误分为3类[7]：1）发音部位异常；2）发音方式异常；3）发音部位和方式同时异常。此分类遵循了汉语发音语音学的原则，表明了语音错误的产生机制，为针对性的语音训练计划的制定提供了依据。
腭裂语音特点之一的鼻共鸣音异常，主要影响元音。异常鼻音主要表现为过高（或过度）鼻音，有的还伴有鼻漏气现象；另一种表现为过低鼻音，如咽成形术时将腭咽口机械性的过度缩小，使应有的鼻音性声音鼻共鸣减少。鼻共鸣音异常主要影响患者的音质，但常常反应出其腭咽闭合情况，因此，对腭裂患者异常鼻音的评价也是语音评价的主要内容。目前关于异常鼻音的评价，常采用的是鼻音异常的分级评价[8]，如将过高鼻音分为正常、轻度、中度、重度或0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级等。大量的研究表明：通过长期训练的语音治疗医生对异常鼻音的主观判听与客观检查到的腭咽闭合实际状况有较高的一致性[9-11]。因此，主观判听在腭裂异常鼻音评价中的作用是肯定的。总的来讲，腭裂语音主要有以下特点[8]：1）鼻共鸣音异常（过高鼻音）；2）鼻漏气；3）代偿性发音。值得提出的是，由结构性腭咽闭合不全引起的过高鼻音或鼻漏气的治疗应以手术治疗为主，并非语音训练所能解决。
1.2.2客观评价客观评价是指利用各种仪器或电子设备对腭裂术后语音障碍的患者进行检查分析评价，以对腭裂语音障碍性质进行界定；对主观评价中语音错误特点、归类等情况进行进一步地补充和证明，并为制定治疗计划提供参考。
客观评价的方法较多，有头颅侧位X线片（静止和持续地发元音）、鼻咽内镜、鼻音计仪（Nasometer）、语音频谱分析仪、CT、磁共振成像等检查。头颅侧位X线片检测是目前广泛运用于语音评价的方法，主要对软腭的长度及运动功能进行评价，但它只能从侧位反映软腭瞬间运动情况。鼻咽内镜可通过摄像机直接观察软腭、咽侧壁、咽后壁的运动情况[9，12-13]，其主要特点是可对患者腭咽闭合状况进行定性评价。由于鼻咽内镜镜头每次观察时的深度和角度不可能一致，故对其进行定量评价始终未能得到一致的认可。鼻咽内镜不仅可用于指导治疗方案的制定和手术方法的选择，还可用于腭咽闭合功能恢复或协调异常的反馈训练治疗[14]，但其缺点是具有侵入性，儿童患者有时难以配合检查。鼻音计测定是通过对口鼻腔声音能量的分析，以鼻音化率的方式来反映其腭咽闭合情况[10]。其特点是非侵入性、对身体无伤害，儿童患者易配合，同时也可用于反馈训练治疗。近年来，采用计算机语音处理系统，应用频谱分析对腭裂语音进行声学分析评价的报道明显增加[11，15-17]。因其方法简单、无创、不受年龄限制、患者容易接受，故越来越受到大家的重视。目前，其用于元音的分析较为可靠，但在对辅音进行研究时，由于辅音的发音涉及不同的声源、不同的发音方式和部位，因此辅音的语图表现复杂，声学信息不规律，所以在辅音的研究及其临床运用价值方面还有待进一步探索和验证。由此可见，以上的检查方法各有优缺点，仅靠单一方法很难进行全面而准确的诊断，必须采用综合的主客观结合方式进行。对腭裂患者腭咽闭合状况评价理想的要求是：非入侵的且简单、易行，在说话时评估腭咽功能，与感知的鼻音性有很好的相关性，低成本，易于解释。
2腭裂语音治疗
语音治疗学是集医学、语音学、心理学、听力学、教育学和语音病理学等多学科为一体的综合性学科。早在20世纪40年代初，西方国家就开始了腭裂语音的治疗工作，并已形成完整的常规语音训练体系，取得了较好的语音效果。由于不同的语言差异，英语的训练方法难以完全借用，故建立一套以汉语发音为基础的腭裂语音训练方法一直是国内同行的努力方向。在中国，语音治疗学作为一门系统的、独立的医学专业是在20世纪70年代末正式确立的，其内容包括各种原因引起的语音、语言及发声障碍，但以耳鼻喉科为主开展工作，几乎没有涉及腭裂语音治疗的内容。80年代末，腭裂语音治疗在国内几家口腔专科医院开展，但没有专业的语音治疗人员，常由临床医生、护士等担任此项工作。这也是今天亟待解决的问题之一。
2.1腭裂术后语音训练时机的选择及其内容
语音治疗的条件是患者能配合语音训练，其智力、听力正常或接近正常，同时应具备良好的腭咽闭合功能，其他发音器官无明显的结构异常。腭裂或腭咽闭合不全修复术后，即使腭咽闭合功能恢复正常，但受长期形成的不良代偿性发音习惯的影响，患者不能主动或不会利用已经获得的正常的腭咽闭合功能，也很难自主改变其异常发音习惯，使具备正常语言功能的生理结构不能有效地发出正常的语音。语音治疗的目的就是改变这些异常的发音习惯，建立其正确的发音模式，以最终恢复患者正常的语言交流能力。
腭裂术后语音训练的时机取决于两方面。一是手术后的时间。腭裂术后或腭裂二期咽成形术后，腭咽闭合恢复的时间一般在术后1～3个月。一般情况下，腭裂术后语音治疗可在腭裂修复术后1～3个月开始，也有持续1年甚至更长时间才逐渐恢复的，也就是说，音质问题和发音不清问题可能会持续数年；因此，对于腭裂术后恢复期的患者，不要轻易作出腭咽闭合不全的诊断而放弃语音训练治疗，要根据每位患者的具体情况给予足够的观察时间来决定。二是患者的年龄。语音训练的最小年龄应是患者能基本理解和接受成人的指令，并能进行配合和模仿，一般在3~4岁，如合作困难者则推迟到5~6岁。一般认为，腭裂术后只要恢复了正常的腭咽闭合功能，无其他发音器官结构缺陷及明显听力、智力障碍者，语音治疗不受年龄限制。事实上，10岁以上的患者其训练时间长，效果不佳；因为随着年龄的增长，患者已经形成的不良发音习惯会越来越顽固，越来越难以改变。大年龄段患者虽然理解能力较强，能够较快掌握汉字和拼音的发声方法，但其在日常生活中会不自觉地使用以往的不正确发音方式，而要彻底忘记原有顽固的不良发音方式，需要一个长期的训练过程，所以语音训练要尽可能从小年龄段开始。对早期手术患者，语音治疗应尽早开始，年龄越小，效果越好，原因如下。1）患者理解力虽较差，但模仿能力较强，熟悉了正确的发音后能够在日常生活中自觉应用。治疗时可发挥这一优势，采用诱导模仿为主的方法。2）在异常语音习惯还未牢固形成以前进行治疗，不良习惯比较容易替代，常可取得事半功倍的效果。3）有意识的语音训练活动又可进一步刺激患者语音的发育。4）通过训练学会正确的汉语拼音发音及拼字等方法，为儿童入学后的学习和语言交流打下基础，有利于患者在心理上健康成长。综合上述的各种因素，建议系统性的语音训练治疗一般在4岁开始。
腭裂语音治疗内容大致分为3个阶段。
第一阶段：腭裂术后恢复期训练。早期（术后1～3个月）的语音治疗主要是强化与腭咽闭合功能有关的肌肉力量与协调性，训练气流控制能力以及唇、舌、腭等发音器官运动的灵活性和协调性，指导患者学习运用正常的腭咽闭合功能。腭裂修复或二期咽成形术后，由于与发音（腭咽闭合）运动有关的肌肉发育不良或功能没有恢复，或长期不良发音习惯等原因，患者在术后常表现出腭咽闭合不全[18]，因此，早期的语音训练重点是恢复腭咽闭合功能。目前，国内在促进腭咽闭合功能恢复训练的方法上存在不同的观点，如发拖长的元音、按摩软腭、吹气球、吹水泡、吞咽运动等[4，19]。值得注意的是，并非每一种方法都适用于与发音有关的腭咽闭合功能训练。无论是正常人还是腭裂术后腭咽闭合不全的患者，在吞咽运动时均可见到完全的腭咽闭合，所不同的是其闭合的位置较发音时闭合的位置低。这提示吞咽与发音时腭咽闭合的机制或参与闭合运动的肌肉等结构有所不同，因此，将吞咽运动用于腭裂术后腭咽闭合功能的恢复训练难以达到目的，而吹气球、吹水泡等方法是否起到明确的作用还有待于进一步的观察。可以肯定的是，以发音活动为基础建立的训练方法对腭咽闭合功能的恢复有一定的促进作用，机械性刺激如按摩软腭等方法，在促进腭部瘢痕软化的同时对软腭上抬运动功能也有一定的帮助；同时，时间也是一个重要因素，就腭咽闭合功能的恢复而言，再好的办法也需要一定的时间才能完成；因此，腭咽闭合功能的恢复训练只有在采用行之有效的方法，经过一段时间的训练后方能取得效果。
第二阶段：形成正常发音模式的训练。一旦腭咽闭合功能完全恢复，这一阶段的语音训练就可以开始，其主要目标是矫正不良代偿性的发音习惯，建立正常的构音模式[4]。这一阶段既是关键，也是语音治疗师的主要环节。通过这一阶段的训练，患者能够建立辅音及其音节的正确发音模式，并为形成正确词句打下基础。传统的语音训练主要依靠语音治疗师与患者一对一的方式进行，这是语音训练的基本方法，也是主流方法。通过近20年的探索研究，以汉语发音为基础的腭裂语音训练方法已初步建立[20-22]，但仍有待于进一步完善。近年来，一些用于语音评价的仪器逐步被应用到语音训练治疗中来，其原理是通过电子仪器将患者的声音特点、发音部位、发音方法视觉化、客观化并及时反馈给患者，使患者利用自己的视听触觉功能调整发音动作，从而达到建立正常发音模式的目的。初步的研究[14]表明，部分方法确实对提高语音治疗效果有一定的帮助。目前运用仪器（含电子设备）进行的反馈治疗，无论是国内外，都还是仅作为辅的治疗手段，这是由语音治疗的特点和最终目的决定的，因为语音治疗的最终目的是使其能够与人进行正常的语言交流。希望随着科学技术的发展和对语言学研究的深入，新的、先进的治疗仪器或手段会更多地应用于腭裂语音训练治疗中，并成为大家所接受的、高效的常规方法。
第三阶段：巩固训练。利用所学的正确发音进行词、短句自然交流的巩固训练，直到能熟练运用所学发音技能进行简单交流对话。这一阶段可在语音训练师的指导下完成，也可指导家长在家里完成，但要定期复诊，以利于发现问题及时调整。需要强调的是，语音治疗并非“药到病除”般神奇，指望数天或数次语音训练就能彻底恢复正常语音是不现实的，它是语音治疗师与患者长时间合作，共同努力的结果。这期间家庭或家长的作用十分重要，在家里患儿可随时随地得到训练的机会，使患儿在语音训练师处学会的发音技能得到及时的巩固和强化。
2.2边缘性腭咽闭合（marginal velopharyngeal clo
sure，MVPC）的诊治
MVPC的诊治一直是大家面临的困惑之一。在诊断方面，其表现最为复杂[22]，临床诊断也最困难。有些患者的语音存在持续性鼻漏气和轻度过高鼻音，有些患者仅有个别语音存在异常，有些患者平时语音正常，仅在疲劳或紧张时出现语音问题。现在，一般将MVPC分为2种情况：一种是腭咽间隙很小，类似于轻度腭咽闭合不全；另一种是发音时可获得完全闭合，但不恒定。MVPC患者的语音差异很大，既与腭咽闭合能力的不完美或不稳定有关，又与不同元音和辅音对腭咽闭合程度的要求不同有关[12]，同时还与诊断标准有关。MVPC的治疗是大家面临的难题之一，目前主流的方法是试验性语音训练治疗，如捏鼻训练、仪器反馈性训练治疗等。如确因职业需要或患者强烈要求或试验性治疗无效，也可采用手术治疗，但应慎重选择适应证及手术方法，以免造成新的语音问题。
2.3影响语音训练效果的因素
1）结构因素：腭咽闭合不全是最常见的因素，还有腭瘘、巨舌症等，语音训练前应先纠正结构异常；2）智力因素：尤其是与腭裂有关的综合征患者，常伴有智力低下，这类患者的语音训练效果不理想；3）语言发育状况：训练前应评估语言发育是否迟缓，应按照其语言发育水平进行相应的训练，不能超越其语言能力；4）听力障碍：40%的腭裂患者伴有不同程度的听力障碍，故在训练前需进行必要的听力检查，听力在可接受的正常范围时语音训练效果方可得以保证；5）心理因素：部分腭裂患儿因为多次手术等医疗过程会产生恐惧、敏感等心理，不愿配合语音训练师开口说话，不愿父母与语音训练师讨论其语音问题，从而对语音训练有拒绝、抵抗情绪，语音训练效果必然受到影响；6）家庭（主要指父母）、社会环境的配合情况：语言的形成是一个条件反射过程，家庭在这一个过程中起着十分重要的作用。患儿家长及其生活群体的语言刺激，对患儿的态度及配合情况，都密切影响其语音训练的效果[23]。
在中国，语音病理及语音治疗学还是一门年轻的边缘学科，长期以来没有得到重视，甚至没有相应的专业技术职称。客观的讲，目前的腭裂语音治疗，大多数治疗机构的语音治疗人员缺乏语音学及其他相关学科理论的系统性指导；在语音治疗临床技能实际运用方面也没有接受系统性的专业培训；专业术语的运用也混杂不一，有时甚至同一篇文章中可以用多种术语来表达同一个内容；语音训练的方法也存在争议；语音障碍的分类各单位差异较大，不利于学术交流与沟通，所以总体效果不甚理想。因此，对语音治疗师队伍的系统性、专业性培养，对腭裂语音的系统深入研究，以科学的态度加强学术交流与沟通，仍然是今后面临的主要而紧迫的任务之一；同时，也需要得到有关部门和政策管理者的支持和帮助，唯有如此，中国的腭裂语音治疗工作才能真正走向正规化、专业化，才能与国际接轨，才能提高中国唇腭裂治疗的整体水平。
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