甲亢合并双瞳不等大1例报告

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【关键词】甲亢；双瞳不等大 文章编号：1004-7484（2013）-12-7038-01

甲状腺机能亢进临床表现主要为甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。其中甲状腺毒症表现为多系统受累症状。如高代谢综合征、精神神经系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统、造血系统、生殖系统等。甲亢累及神经系统表现主要为：低钾性周期性麻痹、甲亢性肌病、甲亢性重症肌无力、甲亢性房颤致脑栓塞、甲亢性血管痉挛。但甲亢很少合并瞳孔异常等表现。迄今为止仅国外文献报导1例甲亢合并双瞳散大，对光反射消失[1]。近期我院收治1例甲亢合并双瞳不等大。

1病例资料

患者，女，16岁，学生。因“易饥、怕热、多汗半月余，头痛1天”于2013年04月5日入我院。患者于半月前无明显诱因出现易饥，怕热、多汗，无发热、头痛、心悸等不适，未诊治。1天前因头颅枕部受到外力击打后出现头痛，伴恶心呕吐，并伴晕厥1次，持续约5-6分钟，当时神志不清，呼之无反应，无四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。急至芦溪县人民医院行头颅CT检查示未见明显异常后入我院诊治。既往有房间隔缺损病史，9年前已行封堵手术。查体：神志清楚，眼球突出，眼睑轻度浮肿，无眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔3mm，对光反射消失，双眼球无眼震，无凝视麻痹。余无异常。辅助检查：颅脑MRI+MRA示颅脑实质MRI平扫未见明显异常；脑动脉痉挛性改变。甲状腺彩超示甲状腺弥温性肿大，血流明显加快，考虑甲亢；胸片、心脏彩超示房缺封堵术后改变；腹部彩超未见异常。实验室检查：FT311.70pg/ml，FT44.71ng/dl，TSH0.005mIu/l，aTG>500U/ml，aTPO>1300U/ml。血常规、肝肾心功能、电解质未见异常。给予甲硫咪唑、甲亢灵胶囊抗甲亢治疗，前列地尔扩血管，胸腺肽调节免疫及维生素B营养神经等治疗5天后患者头痛明显缓解出院，出院时查体双瞳等大，对光反射灵敏。

2讨论

根据该患者病史、体检及相关辅助检查结果诊断甲状腺功能亢进明确。患者头痛可能为甲状腺功能亢进至脑血管痉挛所致，与颅脑MRI平扫相符。患者双瞳不等大，对光反射消失机制不明。双瞳不等大除先天性原因外，病理情况下主要见于①脑水肿发生脑疝，患者发病时有头痛、恶心呕吐、意识不清等颅高压症状，但结合患者查体及头CT/MRI结果可排外此种情况。②动脉瘤压迫动眼神经致病灶侧瞳孔散大，对光反射消失，如有动脉瘤，头颅MRA可能会发现病灶，该患者经抗甲状腺功能亢进治疗后头痛缓解，双瞳不等大消失，如为动脉瘤所致双瞳不等大，压迫未解除症状体征难以消失，综合考虑不支持此种情况。③甲状腺机能状碍导致单向性视神经损害[2]，此种情况临床表现除瞳孔不等大、对光反射消失外多合并视野、视敏度改变，结合该患者病史不支持。④药物性瞳孔散大，如应用扩瞳药如毛果芸香碱[3]或A型肉毒杆菌毒素[4]，前者一般不会出现瞳孔对光反射消失，后者多合并眼内压增高等症状，该患者无此类药物接触史，且有头痛等症状，综合考虑不支持此种情况。⑤青光眼可表现为头痛，瞳孔不等大、对光反射消失，测眼压多明显增高，结合该患者病史及粗测眼压不支持。⑥糖尿病性动眼神经麻痹，多合并眼外肌如上睑提肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌等损害，该患者为青少年女性，无糖尿病病史，不支持此诊断。⑦眼部外伤或手术后可致双瞳不等大，但一般反射存在，结合该患者病史，不支持。综合考虑该患者双瞳不等大对光反射消失原因可能如下：①不完全性动眼神经麻痹：甲状腺功能亢进致脑血管痉挛、动眼神经缺血麻痹，从而导致动眼神经调节瞳孔功能异常，出现双瞳不等大，对光反射消失；②甲亢致自主神经功能紊乱，从而导致瞳孔括约肌麻痹及瞳孔开大肌功能亢进；③眼球本身调节功能异常致双侧瞳孔不等大，瞳孔对光反射消失。

参考文献

[1]Bull Soc Belge Ophtalmol，1992，245：29-32.Hyperthyroidism，ophthalmoplegia and unilateral mydriasis.Jean D，Maes E.U.C.L.-Clin.Saint-Luc，Service d'Ophtalmologie，Bruxelles.

[2]Ophthal Plast Reconstr Surg，2010 Nov-Dec，26（6）：484-6.The importance of keeping the chin up in graves orbitopathy.Renier S，Spileers W，Mombaerts I.Department of Ophthalmology，Orbital Clinic，University Hospitals Leuven，Leuven，Belgium.

[3]Can J Ophthalmol，2007 Oct，42（5）：746-7.Retinal tear and raised intraocular pressure following unintentional intraocular botulinum toxin type A injection.Leung AK，Keyhani K，Ashenhurst M.School of Medicine，Queen's University，Kingston，Ontario，Canada.