类风湿关节炎治疗经验

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【摘 要】 类风湿关节炎患者服西药常因不良反应而不能坚持治疗，中医药依据整体观念、辨证论治的特色，不良反应少，在类风湿关节炎治疗领域有一定优势。从单纯中医治疗、中西医结合治疗等方面介绍类风湿关节炎中医内科治疗方法，系统论述类风湿关节炎在治疗领域中西医结合的具体方法和用药经验，以飨同道。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医药；中西医结合；临床经验

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，病因尚不明确，目前认为发病与遗传、感染、环境等因素有关。除关节致畸外，还可导致多系统受累，影响自然寿命。我国发病率约0.3%，女性多于男性[1]。中医、西医在RA治疗领域各有优势，笔者结合个人临床经验，论述中医药治疗RA的方法，供同道参考。

现代医学针对RA的治疗主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药（非生物制剂类与生物制剂类）、肾上腺糖皮质激素等[1]。这些治疗虽然有效，但存在以下问题：①不良反应明显，如非甾体抗炎药[2-3]引起胃肠病变，严重者出现胃出血、胃穿孔；改善病情抗风湿药[4-5]引起骨髓抑制造成白细胞、血小板减少；生物制剂[6-7]引起结核感染甚至诱发肿瘤；肾上腺糖皮质激素[8-9]引起严重骨质疏松和无菌性骨坏死。②患者对药物的耐受性与顺应性较差，常导致停药而不能进行治疗。③重视炎症的控制，忽略对患者体质的维护。

中医学以整体观念、辨证论治为指导思想，保证患者整体体质的维护与调理。RA属于中医学痹病之繁裕有很多古方经临床验证确有疗效。中医药在以下几方面对RA的治疗有所贡献。

1 单纯中医治疗

以中医而言，RA发病的基本因素是正气不足。在正气不足的前提下，受到以湿邪为主的病邪联合体的侵袭，内伤肝肾，阻滞经络，气血不畅，关节不利，遂而得病。湿性黏滞不易祛除，又困遏脾胃产生内湿，内外湿相得益彰，湿邪阻滞气机，影响肝之疏泄，肝易受损，脾困生化乏源，不能滋养先天之本，致肾受损，邪阻气滞导致血瘀，血瘀阻络又影响湿邪的清除，致病情缠绵。综上所述，本病正虚邪实，病邪以湿为主，兼合风、寒、热诸邪，涉及脾肝肾诸脏，瘀血阻滞存在于整个病程中。

1.1 辨证论治

1.1.1 寒证（寒湿痹阻） 关节肿胀疼痛，皮色不红，晨僵，畏风寒，喜温暖，舌淡红，苔腻，脉沉细。治宜散寒祛湿，化瘀通络。祛痹通络方：黄芪、当归、桂枝、白芷、青风藤、威灵仙、独活、乳香、没药、羌活。

1.1.2 热证（湿热蕴结） 关节肿胀疼痛，局部皮红灼热，不畏寒，反恶热，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热祛湿，化瘀通络。清痹通络方：虎杖、石膏、苍术、牛蒡子、青风藤、乳香、没药、羌活、独活、当归、生地黄。

1.1.3 虚证（脾虚气弱） 关节肿胀疼痛，或形体消瘦，或乏力自汗，或面色少华，爪甲不荣，腰膝酸软，夜尿频繁，或潮热汗，或四肢厥冷，舌淡或红，脉细数或沉缓。治宜健脾益气，活血通络。健脾活血[10-11]汤：黄芪、山药、白扁豆、茯苓、蚕砂、徐长卿、苏木、鸡血藤、卫矛、穿山龙。

1.1.4 顽证（痰瘀湿结） 关节肿胀疼痛，病情缠绵经久不愈，疼痛难耐，或关节畸形，生活不能自理或部分自理，舌淡红，苔薄腻，脉沉细或涩。治宜蠲痹通络。自拟蠲痹方：制川乌、制草乌、制马钱子、北细辛、淫羊藿、露蜂房、土茯苓、生黄芪、全当归、白芥子、青风藤、土鳖虫、制乳香、制没药、全蝎、蜈蚣。

1.2 辨病论治 根据疾病的某些方面或某些实验指标选择中药进行针对性治疗。类风湿因子（RF）或ACPA血清学高滴度阳性：益气温阳药、活血化瘀药、清热解毒药合用，常用黄芪、淫羊藿、丹参、土茯苓、露蜂房、半枝莲、半边莲。红细胞沉降率（ESR）或C-反应蛋白（CRP）炎症指标异常升高：活血化瘀药与清热解毒药合用，常用蒲公英、大青叶、白花蛇舌草、丹参、赤芍、牡丹皮、茜草。在辨证基础上加用上述药物有利于对相关指标进行调控。

2 中西医结合治疗

2.1 中主西配 以中药为主，配合西药治疗。辨别寒证、热证、虚证、顽证，选用祛痹通络方、清痹通络方、健脾活血汤、自拟蠲痹方等进行治疗。

如短期疼痛未能及时控制，可配合非甾体抗炎药或小剂量肾上腺糖皮质激素；待疼痛缓解病情稳定后，将非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素均逐渐减量至停用，以中药维持治疗。如经中药治疗关节肿痛缓解，但RF、CRP、ESR异常，可配合改善病情抗风湿药（非生物制剂类、生物制剂类）；待相关指标正常后，将改善病情抗风湿药（非生物制剂类、生物制剂类）逐渐减量至停用，以中药维持治疗。

2.2 西主中配 以西药为主，配合中药治疗。西药治疗RA常用药物有如下几类：非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药（非生物制剂类与生物制剂类）、肾上腺糖皮质激素。可根据这些药物出现或可能出现的不良反应，运用中药进行预防性或增效减毒性治疗。

2.2.1 非甾体抗炎药 如出现胃痛，烧心感，口干，胃脘不畏寒，舌红脉细，证属阴虚胃络失养，治宜养阴和络，可选玉女煎加味：生地黄、熟地黄、石膏、知母、牛膝、麦冬、白芍、甘草。如出现胃脘灼痛，不耐冷饮，上腹畏寒，舌苔白腻脉细缓或沉细，证属中焦虚寒，治宜温中散寒，可选附子理中汤加味：制附片、党参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、乌贼骨、大枣。如出现胃胀食后加剧，食欲减退，舌苔薄腻，脉缓或滑，证属脾虚气滞，治宜健脾理气，可仿健胃消食片加减：槟榔、佛手、山药、茯苓、陈皮、山楂、麦芽、神曲、沙参。

2.2.2 肾上腺皮质激素 如出现胃脘不适可参照上述方法用药。如盗汗口干，睡眠欠佳，舌红脉细数，证属阴虚火旺，治宜滋阴降火，服知柏地黄丸。如出现骨质疏松，加仙灵骨葆胶囊。

2.2.3 非生物制剂类改善病情抗风湿药 如出现骨髓抑制造成贫血，乏力头晕，面色无华或苍白，舌苔厚腻脉沉细，证属气血亏虚、湿毒内蕴，治宜益气养血、化湿解毒，可选黄芪补血汤加味：黄芪、当归、淫羊藿、鹿血晶、阿胶、土茯苓、藿香、白蔻仁、川芎、熟地黄。如出现骨髓抑制造成白细胞减少，易感冒，舌苔薄，脉细缓或寸浮尺沉，证属卫外不固、营卫失调，治宜益气固表、调和营卫，可选玉屏风散合桂枝汤加味：黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、淫羊藿、仙茅、红参。如出现骨髓抑制造成血小板减少，皮肤青紫或紫癜，舌黯苔腻脉沉或涩，证属气虚血瘀、邪毒伤正，治宜益气化瘀、扶正解毒，可选归脾汤加减：西洋参、黄芪、白术、远志、淫羊藿、三七、生地黄、牡丹皮、大青叶、白花蛇舌草。

2.2.4 生物制剂类改善病情抗风湿药 生物制剂疗效良好，但不良反应涉及面较广，且临床表现复杂，如等不良反应发生再进行治疗，将是疲于奔命。运用中医学“治未病”思路进行未病先防才是上策[12]。中医学认为“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生是人体体质状态在某些方面存在缺陷的结果。针对体质的缺陷进行调理，是预防生物制剂类改善病情抗风湿药不良反应的最佳手段。可分以下8种异常体质进行辨证调理。

2.2.4.1 气虚质 疲乏、气短、自汗，舌边齿痕，脉弱，治宜益气升阳、调理脾胃，可选补中益气汤加味：西洋参、黄芪、甘草、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、茯苓、薏苡仁、淫羊藿。

2.2.4.2 阳虚质 畏寒怕冷，手足不温，舌淡嫩，脉沉迟，治宜温补肾阳，可选肾气丸加味：肉桂、附片、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、鹿角胶、川芎。

2.2.4.3 阴虚质 口燥咽干，手足心热，舌红少津，脉细数，治宜滋阴养液、补益肝肾，可选六味地黄丸加味：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、百合、知母、石斛、陈皮。

2.2.4.4 痰湿质 形体肥胖，腹部肥满，苔腻脉滑，治宜涤痰益气，可选涤痰汤加味：法半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、石菖蒲、制天南星、黄芪、白术、苍术、决明子。

2.2.4.5 湿热质 面垢油光，口苦口黏，舌苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿、宣通经络，可选宣痹汤加味：防已、蚕砂、法半夏、赤小豆、滑石、栀子、连翘、杏仁、薏苡仁、车前草、黄芩。

2.2.4.6 血瘀质 肤色晦黯，肌肤甲错，舌有瘀斑，脉涩，治宜活血祛瘀、行气止痛，可选血府逐瘀汤加味：柴胡、牛膝、枳壳、桔梗、甘草、桃仁、红花、熟地黄、白芍、当归、川芎、三七、黄芪。

2.2.4.7 气郁质 神情抑郁，烦闷不乐，情感脆弱，舌淡脉弦，治宜疏肝解郁、健脾养血，可选逍遥散加味：白芍、当归、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷、香附、陈皮、玫瑰花、预知子。

2.2.4.8 特禀质 对外界环境适应能力差，易过敏，舌淡红，苔薄腻，脉浮滑或濡缓，治宜益气固表，可选玉屏风散加味：黄芪、防风、白术、白芷、海风藤、路路通、生地黄、侧柏叶、蝉蜕、薏苡仁、当归。

3 病案举例

患者，女，51岁，2012年5月10日初诊。患者诉手足小关节肿痛反复8年，曾在某综合性医院风湿科服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，肿痛缓解，但出现白细胞、血小板减少，因而停服西药来寻求中医治疗。来诊时手足小关节、肘关节、膝关节对称性肿胀疼痛，不能自行穿衣、刷牙、扣衣扣，行走困难，畏风寒，关节局部无红热，关节无明显畸形，舌苔薄腻，脉沉细。RF 206 U・mL-1，ESR 89 mm・h-1，白细胞2.8×109・L-1，血小板56×109・L-1，双手正位X线片示类风湿样改变。西医诊断为RA，中医为繁灾寒证，以祛痹通络方加味：黄芪30 g、当归10 g、桂枝10 g、白芷10 g、青风藤20 g、威灵仙15 g、独活10 g、乳香5 g、没药5 g、羌活10 g、淫羊藿10 g、蜂房10 g、生地黄10 g、三七3 g、全蝎3 g、蜈蚣4 g。

每日1剂，水煎服。7剂后，关节肿痛减轻，能行走，生活基本自理。续服21剂后，关节不痛不肿，关节功能正常，复查白细胞6.4×109・L-1，血小板96×109・L-1，ESR 50 mm・h-1，RF 120 U・mL-1。

原方加土茯苓30 g、徐长卿15 g、蒲公英15 g、巴戟天10 g、生地榆15 g。2个月后复查，白细胞5.7×109・L-1，血小板108×109・L-1，ESR 18 mm・h-1，

RF 58 U・mL-1，无明显不适，仅于天气变化时手小关节略有酸痛但可耐受，以祛痹通络方合玉屏风散续服半年停药，后连续2年，每年春季服祛痹通络方合玉屏风散加减30～60剂，未再复发。

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收稿日期：2016-02-01；修回日期：2016-04-06