断肢再植手术患者术前术后护理实践
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摘要：断肢再植是一项非常精细的手术，术后细心观察和护理是再植成功与否的重要环节之一。作者结合日常工作心得总结断肢再植护理要点，患肢再植术前护理做好现场急救、术前准备和心理安抚。术后加强生命体征监测和血循环观察，做好疼痛护理、心理护理和健康宣教，指导患者功能锻炼。全面细致的观察和护理，减少术后并发症的发生，对该病的术后成活率具有重要意义。
断肢（指）再植是将完全或不完全离断的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的修复手术[1]。断肢再植是一项精细的手术，术后细心观察和护理是再植成功与否的重要环节之一[2]。自2009年6月～2013年6月我科共收治断肢再植患者26例，成活25例，失活1例，治疗效果得到了患者及其家属的高度认可，现结合这26例案例谈一谈我对断肢再植手术患者的护理体会。
1 临床资料
26例患者中男18例，女8例，年龄14～52岁，住院天数12～46d，拇指离断6例，食指离断7例，中指离断7例，环指离断4例，小指离断2例；损伤原因：切割伤21例，碾压伤5例。
2 术前护理
2.1现场急救 全面了解病情，注意有无休克及合并伤。肢体完全断离者先控制近端出血，断离肢体用无菌敷料或清洁布类包裹，最好不用止血带止血。如距医院较远或天气炎热，则应将包裹之肢体再用塑料袋包严，置于碎冰中保存，切勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。对不完全离断的肢体，妥善包扎后用夹板固定，避免转运时加重组织的损伤。
2.2术前准备 了解有无断肢再植适应证，并注意其他部位的严重损伤，纠正休克。如患者因某些原因暂不能再植，应将断离的肢体消毒后在2℃～4℃的冰箱里保存[3]。陪同患者将伤肢和离断的肢体一起照X光片，留置导尿，观察尿液情况。抽血做交叉试验、备血、给予破抗治疗，常规进行手术前准备。试验、备血、给予破抗治疗，常规进行手术前准备。尽量缩短断离到再植时间，做好术前准备，迅速将患者送往手术室，争取使断肢在8h内恢复血运。
2.3心理安抚 断肢再植患者由意外伤害所致，受伤后精神紧张，多处于恐惧、焦虑状态中，可影响术后血运的重建，影响再植肢体的成活。针对患者的心理状态，给予患者精神鼓励，使其对治疗产生信心。
3.术后护理
3.1生命体征监测 术后安置于重症监护病房，密切监测患者神志、T、P、R、BP、SpO2、尿量，密切关注切口渗血量；两条静脉通路输血、输液，每30 min巡视1次，持续低流量吸氧，保持伤口外敷料干燥，及时记录渗血敷料数量、准确评估患者全身情况。本组1例于术后2 h内伤口渗血量大，血压较低，立即通知医生，经伤口探查为活动性小血管出血，及时结扎止血，渗血量明显减少、血压平稳。本组其他患者的低血容量症状，经输血输液后及时得到纠正，全身情况稳定。
3.2 血循环观察 术后正常情况下再植肢体较健侧红润、温度比健侧略高1℃～2℃，轻度肿胀，毛细血管返流反应1～2 s。本组3例患者术后患肢肿胀明显，皮纹消失；1例患肢肿胀出现数个直径8 mm左右的水疱，但皮温、毛细血管返流反应均正常，提示有潜在血循环危象可能。及时消除水疱，使用1 ml灭菌注射器抽吸水疱内液体以降低患肢张力，并以无菌生理盐水纱布覆盖防止干燥。及时将患肢进一步抬高至床面50 cm处[4]，每30 min巡回1次，适时间断调整患肢抬高高度，1例患者术后第7d患肢肿胀减退。其余按医嘱使用地塞米松10 mg加入补液缓慢点滴，减轻患肢充血肿胀；输入白蛋白提高血浆胶体渗透压。分别于术后第10～14d肿胀减退明显，出现皮纹。长时间和重度水肿，使发生水肿部位的组织抵抗力降低，易发生感染和伤口难愈合。有1例患者于术后第12d夜间突然出现足背敷料着色鲜红，即刻通知医生，经加压包扎2 min后仍渗血明显，即行探查术。术中发现足背动脉吻合处断裂，重新吻合血管，并以石膏托外固定。术后加强营养，20d后伤口愈合，患肢成活。
3.3 疼痛护理 疼痛是术后常见的不适反应，可诱发血管痉挛、影响血供。术后疼痛应给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药[5]。本组9例预防疼痛采用术后48 h内以镇痛泵维持镇痛，48 h后以奇曼丁缓释片0.5粒q6h口服，换药前30 min加服半粒，止痛效果明显，表情自然。1例小儿给予安定6 mg q8h肌注，以稳定情绪、提高痛阈，尊重患儿不强行注射，允许选择合适的注射部位。患儿由一开始的哭闹、踢打转为安静，逐渐配合治疗。1例因经济原因只在疼痛时口服散粒痛1～2粒，需要时强痛定100 mg肌注，患者表示疼痛可以忍受。静脉输液采用套管针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦。实践表明疼痛亦与心理活动有关，所以指导患者应用分心法、放松训练法、呼吸训练法以缓解疼痛带来的不适、恐惧等负面情绪得到缓解，痛阈得到进一步提高。
3.4 心理护理 严重创伤可引起机体生理、心理不同程度的变化，甚至出现情感障碍。护理人员应热情接待患者，耐心细致地做好各项护理工作，介绍科室特色。对于不同的患者应以不同的方式进行心理疏导。本组除1例小儿患者外，均为自己的麻痹大意导致受伤而悔恨，程度不一。有1例整日愁眉苦脸、不思饮食；1例严重抑制，经心理干预无效，请精神卫生中心会诊。经药物治疗、心理调适、社会支持等有效措施，患者的心理得到及时调整。患者创伤早期，就医心理急切，对医疗护理期望过高，易与现实产生落差，存在纠纷隐患。故如实告知伤情，用相应病例的康复状况宣教，使患者能勇敢面对现实，树立信心、配合治疗。手术时间长、术后患肢肿胀、留置导尿等带来的不适，患者易出现焦虑情绪。通过对患者的认知干预、情绪干预和行为干预，使患者消除焦虑，取得了良好的效果。
3.5 健康宣教 向患者讲述本病与吸烟的利害关系，说明吸烟的危害性，要求其戒烟，因烟草中尼古丁可使小动脉痉挛，增加患肢血管阻力；还可使血小板聚集，粘稠度增加，血流变慢及血栓形成，导致血管危象的发生。而且，被动吸烟同样有害，即使切口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植肢坏死。患肢宜保暖的注意点，伤口的护理。饮食：宜高蛋白、高热量、高维生素类食物，限制食刺激性食物，减少引起血管痉挛的因素。告之患者调节好情绪，尽量保持安静，向患者家属了解患者住院前的喜好、生活习惯，重视患者的切身感受，体现人文关怀。
3.6康复指导 术后患肢功能的恢复程度与有效锻炼密切相关且过程漫长，应针对不同时制定不同的康复方案。初期以再植肢体理疗和被动锻炼为主；中期以主动锻炼为主，适当给予被动锻炼及理疗；后期坚持主动锻炼，逐渐加强力量训练。具体方法术后2w拆线开始被动活动各指关节；术后第3w肌腱愈合但不牢固，神经修复后暂无感觉可行腕关节保护性的被动锻炼，2次/min，持续10 min，术后第4w行被动屈曲活动，3次/d，3次/min，持续20 min，再行主动屈曲活动，方法同前、轻度用力。满4w后除去外固定做被动屈伸活动，每次30 min，4次/min；再做主动屈伸活动，方法同上，中等用力，3次/d。术后第6w开始指导患者行主动锻炼，不少于3次/d，30 min/次。上肢可采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夹弹珠等方法锻炼患肢肌力，以扣纽扣、捡豆子、写字等方法锻炼手指灵敏度；此后逐渐增加活动次数和活动时间并加大用力[6]。整个过程应循序渐进，活动后加强患肢向心性按摩和抬高，以减轻肿胀，严格掌握力度，保证进度。
4护理体会
全面细致的观察和护理，减少术后并发症的发生，对该病的术后成活率具有重要意义。有计划的康复训练，有利于肢体功能的恢复，使患者早日回归家庭，早日回归社会。
参考文献：
[1] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：627-676.
[2] 朱家恺.外科学.人民卫生出版社，1998：（827）.
[3] 孙旭晴.6例断肢再植患者的护理[J].华北煤炭医学院学报，2001，11（774）：75.
[4]刘芬，赵云霞.断肢再植术后护理[J].黑龙江医学，2003，2（152）：30.
[5] 李小娥，覃丽玲.13例断肢再植手术的护理[J].现代医药卫生.
[6] 张俊平，徐慧.断肢再植患者的术后护理[J].现代中西医结合杂志.