危重型甲型(H1N1)流感并急性呼吸窘迫综合征抢救成功1例体会

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病历资料

患儿,女,6岁。因发热,轻咳1天,伴气急半天入院。患儿于2009年10月30日上午开始出现发热,体温38℃,轻咳,曾予头孢霉素,病毒唑治疗,至晚上开始出现气急,但未予重视。于31日上午就诊,以“支气管炎、心肌炎?”收入住院。入院时查体:体温38℃,呼吸80次/分,心率186次/分,神志清楚,精神萎靡,面色苍白,口唇肢端紫绀,鼻翼扇动,咽部充血,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音及粗湿音,伴呼气延长,心率186次/分,心音稍低钝,未闻及杂音。肝右肋下可触及2cm,质稍韧,脾未触及,肠鸣音正常。患儿于2岁以前有反复发作喘息史,2岁以后发作次数减少。患儿所在学校有甲流确诊病例,但于发病前10天已停课。入院初步诊断:支气管肺炎,爆发性心肌炎,支气管哮喘急性发作。入院以后给予输氧,布地奈德、博利康尼氧气驱动雾化,氢化可的松抗炎,维生素C、1、6-二磷酸果糖营养心肌等治疗后,病情无好转,呼吸仍急促,心率仍快,血氧饱和度下降至60%左右,于中午转ICU上呼吸机治疗。并考虑危重型甲型(h1n1)流感并急性呼吸窘迫综合征,支气管肺炎,心肌损害。

患儿于31日中午1∶30入ICU上呼吸机治疗,采取保护性通气策略,低潮气量6～8ml/kg,高呼吸频率35～45次/分,高呼气末正压12～14cmH2O,气道峰压控制在40cmH2O以下。初始氧浓度80%,潮气量130ml,呼吸频率40次/分,气道峰压30cmH2O,PEEP14cmH2O。期间给予咪唑安定、维库溴铵镇静、松弛呼吸肌,避免人机对抗,逐渐调低氧浓度和PEEP,至氧浓度40%,PEEP4cmH2O时拔除气管导管,撤离呼吸机,上机时间69小时。于11月1日凌晨甲流H1N1病毒核酸阳性,确诊甲流危重症。转入ICU后给予舒普深、新青霉素二抗菌,甲基强的松龙3天,改强的松2天,大剂量丙种球蛋白1g/kg,共用2剂,大剂量维生素C和1、6-二磷酸果糖营养心肌,盐酸氨溴索稀释痰液、促进肺纤毛摆动,促进肺泡Ⅱ型细胞合成肺泡表面活性物质,奥美拉唑护胃。于11月1日即开始予以中药鼻饲治疗,初治时以清热泻肺、化痰散瘀2剂,随后益气生津、化痰散瘀3剂,而后予健脾益气扶正化痰3剂,最后予健脾益气化痰祛瘀3剂。鼻饲中药同时评估胃肠功能,给予鼻饲流汁保障热卡在70kcal/kg左右,并保证液体和电解质平衡。期间心率快,血压高,分别给予多巴酚丁胺改善循环、增加心肌收缩力,硝苯比定降血压治疗。患儿于上机69小时撤机后呼吸平稳,1周后能自主进食软食,且精神状况明显好转。后期使用超短波及通络宝局部理疗,促进肺部音吸收。于病程第10天肺部罗音消失,复查胸片明显吸收好转。同日复查咽拭子甲流H1N1病毒核酸转阴。住院12天痊愈出院。

辅助检查:10月31日胸片见两肺纹理粗,增多,模糊,见沿肺纹理分布的斑点状密度增高影,边缘较淡且模糊不清,右中肺见大片模糊致密影,右心缘及右膈面模糊。11月1日见右中肺病灶明显吸收消散变淡,右上肺纵膈旁及左上肺、左下肺可见片状致密影。11月2日见肺部病灶较前范围缩小,密度变淡。11月5日见左上肺及右中肺叶病灶吸收好转,右下肺实变。11月9日见两肺病灶较前明显吸收好转。10月2日痰涂片见链球菌,白细胞(+++),其中中性粒细胞83%,淋巴细胞6%,吞噬细胞7%,嗜酸性细胞1%,上皮细胞3%。11月2日送检痰培养,生长鲍曼氏不动杆菌。血常规及CRP结果,见表1;血生化结果,见表2。

讨 论

2009年4月以来,包括墨西哥、美国和加拿大在内的许多国家发生人感染甲型H1N1流感病毒疫情,WHO已于2009年4月29日将此次流感流行的预警级别不断提升至5级。并已明确,引起此次流感疫情的甲型H1N1流感的病毒是猪流感病毒的一种新型变异株[1]。我国于2009年5月9日出现首例输入性病例[2]。甲型流感主要是通过呼吸道飞沫和接触传播,患者和隐性感染者为主要传染源。组织病理学检查可发现支气管和细支气管上皮广泛变性坏死,支气管、细支气管腔和肺泡内充满含有中性粒细胞、单核细胞等的渗出液。本病例治疗过程中应用糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白抑制炎性介质释放,以及封闭Fc受体,调剂免疫功能,使病情恶化有效抑制。本病例胸片表现为游走性的片状高密度影,与病毒性肺炎相符。重症患儿特别是上机患儿易合并细菌感染,本病例痰培养出鲍曼氏不动杆菌,使用达菲抗病毒同时需联合使用抗生素。患儿出现心率快、血压高可能与缺氧及应激所致神经递质及内分泌激素分泌紊乱有关。需有效控制血压和心率,维持生命体征在正常范围。治疗过程中除西医综合治疗外,本例患儿采用中药、局部理疗、合理计算和调配营养,这些都发挥重要辅助作用。虽然目前我国已经比较普遍流行,且以轻症患者占绝大多数,但是要重视危重病例的及时诊断,尽早治疗,争取救治时机。本例患儿的肺部情况是否以后会出现肺间质纤维化,影响肺功能还有待随诊观察。

参考文献

1 陶然,尚世强.人感染甲型H1N1流感病毒的研究进展.中国循证儿科杂志,2009,4(3):250.

2 沈骥,颜丙约,王正荣,等.中国内地首例输入性甲型H1N1流感应对成效分析.中国急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(6):356-368.