松解腹肌对缓解痉挛性脑瘫患儿下肢肌肉痉挛的治疗体会
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[摘要]目的 观察腹肌松解法对缓解痉挛性脑瘫患儿下肢肌肉痉挛的临床疗效，为临床治疗脑瘫提出新的治疗思路和参考。方法 将符合纳入标准的60例患儿，随机分为治疗组和对照组，每组30例。两组在康复训练的基础上，治疗组采用腹肌松解法；对照组采用常规推拿法。每周治疗6次，4周为1个疗程，治疗3个疗程。对两组患儿治疗前后的下肢肌肉痉挛程度进行评定。结果 治疗组30例，显效8例，有效21例，总有效率为96.7%；对照组30例，显效2例，有效25例，总有效率为90.0%，经x2检验，两组疗效差异有统计学意义（P
[关键词]痉挛性脑瘫；下肢肌肉痉挛；松解腹肌
[中图分类号]R729 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-59-04
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP），是受孕开始至婴儿期因各种原因所引起的非进行性脑损伤，以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征。在我国的发病率达到1.8%～4.0%，其中痉挛性约占60%-70%。此型患儿由于上运动神经元损伤导致四肢肌张力增高、腱反射亢进，出现髌震挛、踝震挛等。在下肢因内收肌群及小腿三头肌的肌肉痉挛，表现为髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节屈曲，尖足及足内、外翻等。造成运动功能发育滞后和异常，甚或会出现一些继发障碍。对此，除运用康复训练外，外科常采取神经阻滞术、药物注射等治疗较为严重的病例。中医推拿疗法对缓解肌肉痉挛有着确切可靠的疗效，但通常只注重对痉挛肌肉本身的放松，治疗部位多以四肢为主。本人以肌肉骨骼生物力学为基础，结合肌肉链及核心控制相关理论，运用推拿疗法对腹肌进行松解，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
1.1.1病例来源 病例30例，来源于2014年5月-2015年1月，长春中医药大学附属医院二部小儿推拿门诊的脑瘫患儿。按门诊病志号顺序随机分为治疗组和对照组，各15例，其中男19例，女11例；年龄3个月～1岁12例，1-3岁14例，>3岁4例。
1.1.2诊断及纳入标准 采用2004年昆明全国脑瘫会议的诊断标准。（1）引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部位在脑部；（3）症状在婴儿期出现；（4）有的合并智力障碍、语言障碍、癫痫及其他异常。
1.1.3病例排除标准（1）合并有严重的心、肝、肾等脏器的器质性病变者；（2）合并有严重癫痫者；（3）排除脑白质营养不良症、婴儿型脊髓性肌萎缩、脊髓一小脑共济失调综合证等现代医学通过病因治疗、手术治疗可获显效的患者。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组 采用松解腹肌推拿法加上康复训练。（1）放松浅表组织（摩腹）：患儿取仰卧位，术者用一手掌面着力于腹部，以脐为中心，上至肋弓，下至耻骨联合，做顺、逆时针的环转摩动。压力均匀、频率平稳适中。以达到放松表层皮肤及皮下组织的作用。（2）松解浅层腹肌：患儿取仰卧位，术者以一手食、中、无名指三指指端分别施术于患儿腹直肌及腹内、腹外斜肌上，按照肌纤维走行方向对痉挛的腹肌施行揉按及点颤，以起到缓解浅层腹肌肌纤维张力的目的。（3）松解髂腰肌：患者仰卧位，屈髋屈膝，髋关节外展。术者以一手掌根或指腹着力于患儿下腹部正中（即髂腰肌的体表投影处），做横向往返推揉；再以两手掌跟或指端分别着力在患儿髂窝及股骨小转子处（即髂腰肌的起止点）进行揉拨。以达到对整条肌肉进行松解的目的。（4）训练腹横肌：患者仰卧，术者以一手掌面横按于患儿上腹部，并保持一定的压力，嘱患儿自然呼吸，使其下腹略成一密闭空腔；待其下腹部略有鼓起，再以另一手空掌扣拍肚脐下方，使患儿腹内压升高。以增强腹横肌的肌力。（5）松解下肢肌肉：根据患儿的具体临床表现，对受累的下肢肌肉（以内收肌、股二头肌、小腿三头肌为主）施以推、拿、揉、按等手法，并配合髋、膝、踝关节屈伸及旋转运动。使受累肌肉高张力痉挛得到缓解；同时可在髀关、血海、阴陵泉、足三里、曲泉、委中、阳陵泉、承山等腧穴处进行重点按压。（6）调节腰背部肌群：患者俯卧位，术者食、中、无名三指并拢分别放于脊柱两侧自上至下沿脊柱从至阳到命门的督脉诸穴顺序点按：再以双拇指沿两侧竖脊肌从上向下做按揉法，点按肝俞、脾俞、肾俞等穴。
1.2.2对照组 采用常规推拿法加上康复训练。（1）放松下肢肌肉：患儿仰卧，术者顺序拿揉下肢外、内、后侧肌群，直至跟腱。点按髀关、阳陵泉、委中穴。（2）松解内收肌：分离紧收的下肢。术者一手按踝关节处，屈髋屈膝并外展髋关节，另一手拨、揉内收肌群，使髋关节外展角度逐渐增加，最大限度贴近床面，左右交替进行。（3）松解小腿三头肌：患儿仰卧，患足成中立位。术者在胫骨前肌及小腿三头肌做揉法，协调小腿部肌群的紧张度。捻揉跟腱，并配合踝关节屈伸。（4）按揉腰背肌：术者三指并拢分别放于脊柱及两侧竖脊肌上，自上至下沿脊柱从至阳到命门的督脉诸穴顺序点按、点按肝俞、脾俞、肾俞。
1.2.3疗程 以上两组各项治疗均每日1次，每周治疗6次，4周为1个疗程，治疗3个疗程。
1.3疗效评定标准
采用修订Ashworth痉挛分级法进行临床肌张力等级评价，痊愈：肌张力恢复正常；显效：肌张力降低2级；有效：肌张力降低1级；无效：肌张力降低少于1级。
1.4统计学处理
利用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P
2.结果
两组治疗后痉挛改善情况总有效率比较，差异有统计学意义（x2=4.948，P
3.讨论
2006年国际上一些专家学者对小儿脑性瘫痪的定义进行了新的表述：脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，脑性瘫痪的运动障碍除伴随感觉、认知、交流和（或）行为障碍外，还伴有继发性肌肉骨骼障碍。在新的表述中，首次加入了肌肉骨骼问题，指出脑瘫患者常伴有继发性骨骼肌问题，诸如肌肉、肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位、脊柱畸形等。痉挛型脑瘫儿童下肢的主要病变以内收肌及小腿三头肌张力增高为主，故而出现大腿内收，行走时足尖着地，呈交叉剪刀步态，下肢分离运动受限等。但人体产生运动时，中枢神经系统不能识别某块肌肉，而是由效应器根据大脑的动作指令，调动相关肌群进行共同参与。人体的运动和姿势的保持是通过相关肌肉整体的参与来实现，而非单块肌肉的单独收缩。因此，针对单一肌肉的手法治疗其治疗效果是有限的。
近年来西方许多学者提出，人类机体按照整体动作模式和模式发挥自身的功能，所有的人体活动都是人体各系统相互作用的结果。这些为适应相关功能的肌肉按照一定的模式构成特定结构――肌肉链。该理论认为：单块肌肉需要稳固的支持以发挥最佳作用，支持由其他肌肉提供，这就构成了肌肉链。为保持姿势的稳定性并有助于各个平面内关节的协调运动，躯干和四肢的相关肌肉成自一侧至对侧且自后向前延续的双纽线即“8”字排列，形成肌肉链，构成环路，协调的通过各个平面。肌肉之间相互协同，执行人体的螺旋运动。在此螺旋式双纽线结构中，人体的躯干部包括很多筋膜平面，其中脊柱是几乎所有筋膜连接的附着点，而腹肌是肌肉链双纽线结构相互交叉、中转、衔接的部位，与四肢的肌肉相接，尤其是与髋、膝关节附着的肌肉直接相连，是下肢肌肉收缩、产生关节运动的动力点。此外，腹肌与脊柱及背部肌肉相互制衡，对人体的行走、直立以及各种姿势的保持起着重要作用。西方的一些康复按摩师、正骨医师从不同的角度描述了许多肌肉链模型。虽然每种模型的肌肉构成不尽相同，但其共同点都是认为在肌肉链的构成中以躯干部为主要部分，四肢部为次要部分。struff-Denvs总结出人体每侧各有五条对称的肌肉链，包括与头部及躯干相关的三条基本链和与四肢相关的两条辅助链。在其总结的肌肉链中，内收肌、腓肠肌正中部分与腹直肌同属于前正中链；股内侧肌、趾伸肌与髂腰肌共同属于后前一前后链。Busquet总结了五条从躯干向四肢发展的肌筋膜链。其中前侧伸直链（亦称屈曲链）的主要功能是使身体屈曲、生理或心理性卷曲内翻，该链包括躯干部的腹直肌和下肢部的髂腰肌。可见腹肌与内收肌及小腿三头肌在同一条肌肉链上，在产生运动时可以相互协同制约。脑瘫患儿由于上运动神经元损伤引起的肌肉牵张反射亢进，致使肌张力增高。内收肌紧张导致髋关节过度内收，当患儿取坐位、站立及行走时，为保持身体的平衡，骨盆发生过度前倾及左右旋转，造成同链腹直肌及腹内、外斜肌的过度牵拉和肌张力的异常。而腹肌收缩导致骨盆前倾，腰椎后凸，使得伸展脊柱的腰背肌力量薄弱，反射性的引起腹肌更加紧张。而腹肌的肌紧张又反过来影响下肢乃至全身肌肉链运动模式的改变，从而打破肌群间的平衡和协调，致使相关肌肉痉挛加重。人体长期处于此恶性循环中，造成下肢的骨骼、肌肉应力反应和运动模式的异常改变。因此，对腹肌进行松解是打破此种恶性循环链的关键环节。对处于人体肌肉链中心环节的腹肌进行张力调节，可为四肢运动建立支点，为肌肉、功能链重新建立及功能发挥提供前提。此外，StiU技术也认为，在松解高张力肌肉时，可采用间接放松周围相关肌肉的方法，起到对整条肌肉链的松解目的。对同条肌肉链上的腹肌进行松解，可以降低内收肌、小腿三头肌的肌肉张力，从而更有效的改善髋、膝、踝关节周围肌群之间的平衡和协调，提高下肢的应力吸收、本体感应和关节稳定等能力。打破了肌肉牵拉、关节不稳、力的异常分布三者之间的恶性循环，改善下肢的异常运动模式。
20世纪90年代，欧美学者提出核心稳定理论㈣，阐述躯干是人体的核心，其主要作用是稳定身体，为上下肢发力奠定基础，进而协调上下肢运动。该理论通过解剖学确定人体的核心部位：包括腰椎、骨盆和髋关节等骨骼以及其周围的韧带和结缔组织，也包括附着在这些骨骼上的表层和深层的肌肉。核心稳定理论强调：躯干及骨盆的控制能力直接制约了患儿的运动及平衡协调能力。腹部肌群（直接或通过筋膜间接）附着在骨盆上，控制骨盆的倾斜与旋转，是核心肌群的重要组成部分。腹直肌起自耻骨联合和耻骨嵴，肌纤维向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨前面。收缩时使脊柱前屈和腹壁紧张。与腹外斜肌、腹内斜肌同居浅层，属整体运动肌，连接着胸廓和骨盆，收缩时产生较大的力矩，引起大幅度的运动，负责脊柱运动和方向的控制；腹横肌居腹内斜肌的深面，属于局部肌肉，在核心肌群中尤为重要。肌群收缩时可增加腹内压，腹内压的增强有助于减轻脊椎所受压力，有助于控制脊柱的曲度、维持腰椎稳定性。大部分脑瘫儿童不会进行腹式呼吸，造成腹横肌肌力较低，从而影响躯干的直立与稳定。痉挛型脑瘫患儿由于下肢主动肌的过度收缩，在运动中起协同作用的腹肌也处于痉挛状态，导致躯干及骨盆的控制能力减弱。这类患儿即使在被动训练中下肢肌肉张力得到降低，肌肉的协调能力仍差，表现为起始运动时拮抗肌的舒张过缓，造成起始运动困难，而在运动终末拮抗肌紧张过缓，运动不能及时停止。从而出现患儿虽然已会行走，但步行能力差，走路不稳，异常姿势明显等一系列临床表现。因此缓解腹肌的痉挛可调整骨盆和躯干部位整体肌肉张力，使其处于稳定状态，为上下肢运动创造支点，并使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调发挥作用，协调上下肢的肌肉激活和施力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。
痉挛型脑性瘫痪属于中医五迟、五硬范畴，其病因病机主要有两个方面：一是先天胎禀不足，由于胎儿先天禀赋不足、肝肾精血亏虚，导致筋骨不坚；二是后天养护失宜，小儿脏腑娇弱、形气未充，若护养失宜致脾胃虚损，气血生化不济，或感受外邪疫毒侵袭脑络，进而影响经络、脏腑功能。五脏六腑皆有所损，但与肝、脾、肾三脏关系尤为密切。腹部为肝、脾、肾三脏所居，胃、肠、膀胱等腑所从属，为任脉所辖，冲脉所发，带脉所束，足三阴经及阳明经所统，是先天之本、后天之本的生化源地。通过手法的机械刺激，直接施治于腹部的经脉、腧穴，可促进肝、脾、肾功能旺盛，生机活泼。达到调和阴阳，调整脏腑，疏通经络，柔筋缓急的作用。不仅改善痉挛性脑瘫患儿的屈曲模式，而且有效地改善患儿的脏腑功能，整体提高患儿的生活质量。
综上所述，腹部推拿为主结合下肢、腰背部推拿，对痉挛性脑瘫患儿的治疗具有较好的疗效，能够有效改善患儿的下肢功能及脏腑的整体功能。