彩色超声对胆总管下段病变鉴别诊断价值的探讨
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作者：程波 张忠波 王瑛 孔令敏 周文姬 郭瑞
胆总管下段病变临床常见，以往诊断主要依靠病史、体征、X线、化验检查等方法，近年来使用高分辨率的超声诊断仪，其诊断符合率有了明显的提高，现将224例经手术和病理检查证实胆总管下段病变超声诊断结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998—2006年经手术和病理检查确诊为胆总管下段病变患者224例，男128例，女96例，年龄20～85岁，平均52.5岁。临床主要表现为黄疸，上腹胀痛不适，腹部肿块，发热，体重减轻，疲乏无力等。
1.2 彩超检查 仪器为Apogee800Plus及HDI5 000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。受检者空腹12 h以上，取仰卧位或右前斜位，常规探测肝脏、胰腺及胆道系统。对因胃肠道气体的干扰难以显示胆总管下段病变者，采用探头加压，深吸气、屏住气、变换或饮水充盈 、胃十二指肠驱气等方法，以改善胆总管下段及胰腺周围透声条件，后对胆总管向下进行连续纵横向扫查，沿扩张的胆总管向下，寻找梗阻部位，仔细观察病变声像图特征。选择图像最清晰的梗阻部位冻结，测量病变大小。
2 结果
本组224例超声检查结果，定位准确98.3%（220/224），显示病灶90.2%（202/224），诊断符合率88.4%（198/224），详见表1。
表1 224例胆总管下段病变超声与手术病理诊断结果（略）
本组胆总管下段病变声像图特点描述如下。
2.1 胰头癌 胰头增大，增厚，局部见边界不规则的低回声团块，呈分叶状或蟹足状，内部回声不均匀，后方回声衰减，同时可伴有胆道系统及胰管扩张。
2.2 胆总管癌 分三型：①型（10例）：肿瘤呈状或菜花样，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，分界尚清，边缘不齐，后方无声影；②截断型（8例）：肿瘤呈结节状或分叶状，堵塞于扩张胆管内，造成管腔不规则截断，肿瘤与管壁无界限，胆管壁亮线残缺不齐；③狭窄型（6例）：肿瘤沿胆管壁生长浸润，使管壁增厚回声增强，胆管腔狭窄变细呈鼠尾状。
2.3 壶腹癌 在胰头右缘偏后处，扩张的胆总管末端壶腹部内可见肿瘤的高回声团块或低回声结节，边界清楚或不规则，肿块以上的肝内外胆管及胰管扩张成“双管扩张征”。
2.4 胆总管结石 在扩张的胆总管内，可见形态稳定的强光团，后方伴声影，强光团与胆管壁之间有分界，典型的可见细狭的液性暗区包绕着强光团，横断面成为“靶环征”，有的可随改变而移动。
2.5 先天性胆总管囊肿 胆总管呈囊性扩张，似球形或锤状，边界清楚，壁薄光滑，内呈清晰的液性暗区，后壁回声增强。囊肿的头侧端与胆总管相连通，肝内胆管扩张程度与囊肿的大小呈正比。
3 讨论
胆总管下段病变者常因黄疸而就诊，以往临床缺乏特异性检查手段，难以对黄疸病因做出明确诊断。超声显像能直观的显示胆总管扩张的程度及部位，故对胆总管下段病变的定位符合率较高，本组达98.3%（220/224）。胆总管下段病因的诊断，主要取决于病灶能否显示与识别，文献报告超声显像胆总管下段病变显出率较低，其重要原因是肠腔气体干扰致使图像不清晰。本文采用综合检查法及饮水呃气法，效果较好，对病灶大小、形态、边缘内部结构显示率为90.2%（202/224），病因诊断正确率达88.4%（198/224）。
本组胆总管下段结石占58.9%（132/224），恶性肿瘤占39.3%（88/224），先天性胆总管囊肿占1.8%（4/224）。后者声像图具有特征性，容易诊断。因此结石与肿瘤的鉴别极为重要，特别是声影不明显的结石与不典型肿瘤的鉴别存在一定的困难。下述几点可助鉴别：①结石回声较强，肿瘤较弱；②结石多有一定的形状，前缘多呈弧形强光带，胆管壁平直完整，二者之间有分界；肿瘤无固定形态，边界不规则，胆管壁残缺，肿瘤与管壁界限不清；③结石未嵌顿时，饱餐后或胸膝卧位可移动，肿瘤无移动性；④结石肝内胆管扩张较轻，肿瘤扩张较重；⑤结石可合并肝内胆管或胆囊结石，肿瘤可侵犯邻近脏器或发生转移；⑥结石部位无血流信号，而肿瘤内可见点条状血流信号；⑦结石起病急，常反复发作，肿瘤黄疸呈进行性加重伴消瘦乏力。本组大多数病例根据上述几点可做出鉴别诊断，但也有个别例外，如结石合并慢性胰腺炎，胰头不规则增大时，可酷似胰头癌。壶腹癌及胆总管癌若表现为强回声伴弱声影，容易与结石混淆，鉴别诊断时需特别注意。
壶腹癌、胰头癌、胆总管癌经临床长期观察发现手术切除和手术生存率有显著差异。壶腹癌较早期出现黄疸，超声检查可早期发现“双管扩张征”，且转移较晚，所以手术预后较好。过去由于临床症状相似，以前难以明确诊断，随着高分辨率仪器的应用和诊断技术的提高，胆总管下段肿瘤的超声鉴别诊断已成可能。本组88例肿瘤，术前鉴别诊断符合率为84.3%（74/88）。胆总管下段癌常与胰头紧密相连，鉴别十分困难，若胰头正常，胰管不扩张，肿瘤位于胰头右上方，应考虑胆总管癌。壶腹癌和胰头癌都可引起胆管和胰管扩张，形成“双管扩张征”。如主胰管扩张，贯穿整个胰腺，在胰头右缘偏后处，扩张的胆总管末端壶腹部内可见到实性肿块，可提示壶腹癌。如胰头呈局限性不规则肿大，胰腺体尾部主胰管扩张，可诊断为胰头癌。少数胰头癌呈外生性生长或胆总管和主胰管分别开口而不形成“共同通道”，主胰管或胆总管虽无扩张也应考虑胰头癌鉴别诊断的参考，壶腹癌显示扩张长在8～9 cm，胆总管癌长3.5～5.5 cm，胰头癌介于两者之间。
胆总管扩张和胆囊肿大是诊断胆总管下段病变的可靠依据，在多数情况下，胆囊与胆总管的改变是一致的，即胆囊肿大才显出下段梗阻，胆囊不大，则为上端肝门区梗阻，但也有胆总管显示扩张，而胆囊不大者。本组30例即呈此张力矛盾状态，其原因多系胆囊本身病变（胆囊萎缩、慢性胆囊炎、癌肿侵犯胆囊等）所致。
综上所述，超声显像对胆总管下段病变的鉴别诊断有重要的临床价值，它既能直接显示病变的切面图像，又能观察到病变的动态变化过程，故可作为首选检查方法。但由于超声本身的某些局限，如肠道气体干扰或肥胖者，某些部位的图像往往显示不清，对梗阻病因的判断常较困难。若将超声、PTC、ERCP、CT等诊断方法联合应用，综合分析，则可大大提高胆总管下段病变的鉴别诊断正确率。