重度自闭症儿童模仿能力训练的个案分析

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一、研究对象

（一）个案基本情况

晨晨（化名），男，8岁（截止至2009年2月研究开始时），独生子女。他的母亲29岁生下他。他是母亲的第1胎，由产钳夹出。5个月会喃语，1岁会说有意义的单字，2岁会说2～3个字的语词，2岁半一次高烧后出现电报语，而后语言严重退化，只会发“啊”“咿”和“哦”等语音。有比较明显的刻板行为，总是将某些物品放在固定的位置，不许他人移动。出生以来主要由母亲照顾。父亲工作繁忙，无暇对他照料和教育。

晨晨于2008年9月入读培智学校学前班，在校期间表现为注意力难以集中，坐不到1分钟就四处走动，跑离教室的行为频繁；无目光对视；偶尔发出简单重复的音节；有时会站在教室角落看着窗外或摆弄小球，玩小球的形式非常单一，总是不停地翻转或用手指敲击；对教师的教学行为和同学的言行不关注、无反应，游离在集体之外，不参与学习活动；听到马路上的汽车报站声表现出“侧耳倾听”的状态；喜欢触摸有纹路的东西，如网格带和塑料小篮子。

（二）诊断与评估

4岁时，母亲带其至杭州市第七人民医院检查，被诊断为患有自闭症，韦氏智力测验测量结果为重度智力残疾。用《儿童自闭症评定量表》（CARS）测定为50分，属重度自闭症儿童。训练前，研究者利用《自闭症儿童发展及行为量表》中的模仿能力领域共计16个项目对其进行了评估，评估结果为：模仿能力分数为4分，相对应的发展年龄为1岁3个月。

二、实施过程

训练时间安排为每周5节课，每次35分钟。训练形式是一对一训练，家长陪同参与训练全过程。训练分三个阶段：建立信任关系、训练先备技能和训练模仿能力。

（一）阶段一：建立信任关系（2009年3月）

晨晨第一次进入训练室，面对陌生的环境，一直沉浸在自己的世界里，表现出“视而不见”“听而不闻”的状态，对研究者表现出回避和抗拒的行为。为了让他在训练室里建立起安全感，研究者尽量顺从他，在一旁静静地陪伴他。当他听到窗外的汽车报站声后发出“啊哦哦”的声音时，研究者也发出同样的声音，以模仿他来引起他的注意。

自闭症儿童与玩具建立关系比与人建立关系更快更容易。研究者在训练室放置了晨晨喜欢的玩具――沙槌、拨浪鼓、响板。他摇动玩具，玩具发出声音，这令他着迷。虽然他玩玩具的方式单一、刻板、重复，要么是摇一摇，要么是拍一拍，研究者都尽量给予支持和鼓励，不强迫他改变。与此同时，研究者也拿起同样的玩具模仿他的样子摇动或拍打。该阶段以个案自主活动为中心，他愿意做什么就做什么，研究者不干涉，只跟随他的行为引导，并模仿他的手势、身体动作以及发音等。需要说明的是，研究者只模仿其适当的行为，而自我刺激行为或攻击不去模仿。

（二）阶段二：训练先备技能（2009年4月～5月）

待晨晨与研究者之间相互熟悉并建立起信任关系后，训练进入第二阶段――训练先备技能，如安坐、专注力、目光对视训练，这是后续训练的前提。

1.安坐训练

考虑到晨晨坐不到1分钟就四处走动、跑离教室的行为频繁，研究者在训练初期先带他到操场上跑几圈、滑滑梯或爬楼梯，待其身体疲累后带其至训练室进行安坐练习。训练方法有：（1）环境安置法。把训练桌椅沿墙角放置，让他坐在里面，研究者与他面对面坐着，避免他起身跑开。（2）使用视觉提示板。视觉提示板上贴有“上课、1、2、3、4、下课”的标签，1、2、3、4分别代表第1、2、3、4项任务。开始训练时只贴第1项任务单，当他无法安坐时，立刻让他撕下“1”，接着撕下“下课”，离开坐位。随着安坐时间的延长，可依次增加任务单的数量。（3）玩桌面游戏。考虑到他喜欢触摸有纹路的东西，研究者在训练桌上放置了干燥的大豆和大米，让他一边触摸一边玩。当他有良好表现时，及时给予肯定和奖励。此训练持续3周，3周后他能在训练室安坐20分钟以上。

2.目光对视训练

本训练包括“看着我”和“呼叫反应”两部分训练内容。

“看着我”训练：研究者与他面对面坐着，手持他喜欢的小球，举到自己眼睛的前面，并呼唤他的名字，说：“看！”当他与研究者目光接触了1秒钟，研究者立刻把小球给他。“看着我”可分解成“看”―“看着”―“看着我”三个步骤来实施。在训练过程中，逐渐延长目光接触的时间至5秒钟。

“呼叫反应”训练：当他在桌面活动（摸大豆、大米）中玩耍时，研究者呼叫他的名字，当他做出反应、有目光接触、并能答应“哎”时，研究者再站在2米远的地方呼叫他，同时在集体活动中叫他的名字，当他有正确反应时立即予以奖励。

经过2周的训练，晨晨对研究者有了目光接触行为和呼叫应答反应。

3.专注力训练

晨晨注意力分散，无法专心注意眼前或周围的人、物及进行的活动。于是安排了2周的专注力训练，目的是提高他注意的稳定性和持久性。训练在桌面活动中渗透，强调活动的丰富性和趣味性，如小猫钓鱼、串珠、套环、配对、抓肥皂泡泡、拼嵌板。经过2周的训练，晨晨能专注于手中的活动8―10分钟。

（三）阶段三：训练模仿能力（2009年6月～2010年5月）

模仿能力训练分为五个层次：模仿玩玩具、模仿身体动作、模仿手部动作、模仿口型和模仿发声。训练以单元主题活动的形式推进，具体实施方案如下。

1.第一层次：模仿玩玩具

单元活动一：敲一敲

时间：2009年6月上旬，共7次。

目标：注视并模仿拿木棒有规律地敲击桌子、小鼓、罐子等，独立模仿时正确率达80%以上。

主要活动：模仿拿木棒敲打桌子、小鼓和罐子。

提升活动：模仿拿木棒轮流敲打桌子和小鼓，轮流敲打罐子和小鼓，轮流敲打桌子、罐子和小鼓。

提示方法：当他不能模仿时，研究者轻扶他的手以协助他完成动作，然后慢慢放开手，让他独立完成。

目标：模仿发“爸”“妈”“嘟”“车”“饭”等单音。

主要活动：当他发出“哦”时，研究者立即模仿“哦”，观察他有没有再发出这个音，如果他再发出“哦”立即奖励他，并重复这个声音回应他。过几分钟，研究者再发出他曾发出的另一个声音“咿”，当他模仿时奖励他，并重复这个声音回应他。当他模仿了熟悉的声音后，可发出一个新的声音“爸”，鼓励他模仿。重复以上步骤，完成“妈”“嘟”“车”“饭”等单音的模仿。

单元活动二：配合动作发单音

时间：2010年3月中旬至下旬，共15次。

目标：模仿打哇哇、用手指按住唇边发“嘘”声、用手指轻弹脸颊发出短促的“卜”声、撅起嘴唇发“波”声。

主要活动：研究者一边用手拍自己张开的嘴巴，一边发出“啊”声。家长一边协助他模仿拍嘴动作，一边发“啊”声。逐渐减少协助，让他独立模仿动作并发声。其后依次模仿发“嘘”声、发“卜”声、发“波”声等。

单元活动三：模仿物件发出的声音

时间：2010年4月，共22次。

目标：模仿玩具汽车（嘟嘟）、电话（铃铃）、玩具钟（滴答）、响铃（叮叮）、火车行驶（轰隆）等声音。

主要活动：研究者拿起玩具汽车并发出“嘟嘟”的声音。将玩具汽车交给他，一边发出声音，一边用手接触他的嘴巴提示他发声。当他模仿时，给予奖励。完成后把玩具汽车放在他右边的“完成篮”里。重复以上步骤，模仿电话铃声、玩具钟声、响铃声、火车行驶的声音等。

单元活动四：模仿动物的叫声

时间：2010年5月，共20次。

目标：模仿猫、狗、牛、鸡、猪、羊、鸭子等动物叫声。

主要活动：研究者拿起玩具猫，以夸张的动作发出猫的叫声。把玩具猫交给他，鼓励他模仿猫的叫声。当他模仿时，给予奖励，并引导他将玩具猫放入“完成篮”里。重复以上步骤，逐渐减少协助直至完成其他动物叫声的模仿。

三、训练效果与分析

当2010年6月再次利用《自闭症儿童发展及行为量表》对晨晨进行了模仿能力评估时，其结果为：晨晨的模仿能力由训练前的4分提高到12分，相对应的发展年龄由1岁3个月上升至3岁。（1）在模仿玩玩具方面，晨晨能模仿拿木棒有规律地敲击桌面、小鼓、罐子，但在模仿轮流敲打桌面、小鼓和罐子上有一定困难；能模仿有节奏地摇摇铃、摇沙槌、摇手摇鼓。（2）模仿身体动作方面，能模仿踏脚、拍手、摸头、摸脸、挥手、点头、弯腰等身体动作，但将这些身体动作串联成音乐律动操进行模仿时，他无法独立完成；能模仿洗脸、抹鼻、吃饭、喝水、刷牙等动作，但模仿梳头有困难。（3）模仿手部动作方面，能模仿摸头发、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴，但在同时模仿两个手部动作时有较大困难；能模仿把橡皮泥搓成条状、滚成小球、压成饼状等。（4）模仿口型方面，能模仿张开双唇、双唇紧合等唇部动作，能模仿舌头向前、向左、向右、向下伸出、伸舌头舔棒棒糖等舌部动作；能模仿吹羽毛、吹蜡烛、吹碎纸屑、吹乒乓球、吹肥皂泡、用吸管喝饮料等。（5）在模仿发声方面，能模仿发“爸”“妈”“嘟”“车”“饭”等单音；能模仿打哇哇、发“嘘”声、“卜”声和 “波”声；能模仿玩具汽车、电话、玩具钟、响铃发出的声音，但模仿火车行驶声（轰隆）有困难；能模仿猫、狗、鸡、羊、鸭子等动物叫声，但模仿猪和牛的叫声有一定困难。

此外，在与晨晨母亲和任课教师交流中得知，晨晨有几点较为明显的进步：注意力得到较大改善，能专心注意眼前或周围的人、物及进行的活动5分钟，在集体教学活动中能安坐20分钟以上；在与成人互动上有进步，能模仿用点头的方式和老师打招呼、用挥手的方式和老师再见；建立了生活常规，学校生活形成规律；兴趣范围得到扩展，训练前只喜欢拿着小球在手里翻转或用手指敲击，训练后开始喜欢吹肥皂泡泡、堆积木、串珠、拼图、听音乐、玩橡皮泥等活动；开始关注父母、老师以及同学的言行，喜欢父母和老师的鼓励和表扬；能模仿拍手、拍头、拍腿、踢脚等熟悉的手势和动作，建立了身体概念；能跟着老师仿说字词和3～5个字的短语。

从以上评估和家长、任课教师访谈结果中可以看出，训练后晨晨模仿能力有一定提高，与此同时该训练也带动了其他能力的发展。这与全面了解个案基本情况，制订合理的训练计划，循序渐进地正确实施以及家长的密切配合紧密相关。但是评估结果也反映出个案模仿能力的发展仍存在一定问题，其实际发展年龄与生理年龄依然存在一定差距。其中，个案在无意义的手势模仿、复杂的动作模仿以及婴幼儿社交游戏模仿等方面存在较大困难，这可能与训练时间的有限以及个案的年龄、能力、生活经验等因素有关。针对以上问题，需要在后续训练中加强以上几个方面的训练，并强调在自然情境中个案模仿能力的应用和泛化。

四、讨论与思考

（一）训练先备技能是模仿能力训练的基础

对于重度自闭症儿童，模仿训练是一项重要的课程。但在学习此课程之前，多数重度自闭症连最基本的安坐、目光对视、专注力等技能尚不具备，所以在训练之初应先训练以上能力，为后续训练打好基础。

（二）和谐的师生关系是顺利开展训练的保障

训练中教师要以亲切的语言、和蔼的态度来激发儿童参与活动的欲望，积极了解他们的心理需求，营造一种友好的氛围。这对自闭症儿童与教师之间建立一种信任、友好、和谐的情感关系将起到积极作用，而这种情感关系又将促使自闭症儿童积极参与到训练之中，保证训练活动的顺利开展。

（三）训练应循序渐进

在制定训练方案时，应考虑到儿童身心发展顺序以及个案的基本情况。训练应分步进行，循序渐进地按照从简单到复杂，由低难度到高难度的顺序。如在模仿动作训练中，应先模仿熟悉或易于观察的单一动作，再模仿陌生或较难观察的单一动作，然后模仿有次序、有节奏的连串动作。

（四）交互式教导技术和直接教导技术的综合运用

本训练综合运用了交互式教导技术和直接教导技术，主要表现在：在建立信任关系阶段运用了“跟随儿童的引导”“模仿儿童”等交互式教导技术；在模仿能力训练中运用了“提示”“强化”等直接教导技术。这些技术的综合运用，对训练的有效开展起到了有利的推动作用。