臀部穿支皮瓣在褥疮修复中的应用

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[摘要]目的:探讨臀上或臀下穿支皮瓣修复臀部褥疮的方法及效果。方法:采用臀上或臀下穿支皮瓣修复臀部褥疮共9例。皮瓣面积为6cm×10cm～8cm×20cm,覆盖受区溃疡大小为4cm×7cm～7cm×18cm。结果:术后皮瓣全部成活,随访3个月～1年半,皮瓣质地良好,外形不臃肿,供区愈合良好。结论:臀上或臀下穿支皮瓣血运可靠,设计灵活,手术切取简便安全,保留臀大肌,供区无须植皮,是修复臀部褥疮创面的理想方法。

[关键词]臀上动脉;臀下动脉;褥疮;修复;穿支皮瓣

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)08-1127-03

Application of gluteal artery flap in repair of sacral bedsore

ZHOU Zhong-zhi,HUANG Xin-ling,SHU Wei,CHEN Li,XIAO Ning,ZHOU Zhong-ping

(Hunan Fire General Hospital of Forced Police,Changsha 410008,Hunan,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the methods and effects of the superior and inferior gluteal artery flap in the repair of sacral bedsore.Methods The superior and inferior gluteal artery flap were used to repair the sacral bedsore in 9 cases. The area of skin flap was 6cm×10cm～8cm×20cm,the area of ulcerated area was 4cm×7cm～7cm×18cm.ResultsAll the skin flaps were survived after operation. Cases were followed up from three months to One and half a year. The texture,functions and appearance of flaps were fine,and the donor site heal well.Conclusions The superior and inferior gluteal artery flaps which have reliable blood supply and could be transferred simply and safely, is an ideal method to repair the sacral bedsore with preserve the muscle of gluteal maximums.Donor site recover well without skin grafting.

Key words: superior gluteal artery; inferior gluteal artery,bedsore; repair;artery flap

褥疮(压疮,压力性溃疡)是由于大面积烧伤、脑溢血、脑外伤、脊柱损伤等原因导致长期卧床,局部组织长期受压,造成血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂甚至坏死。褥疮容易发生在骨突部位,尤其多发生骶尾部、大转子部位和坐骨部位。由于长期负重受压、摩擦, 单纯局部换药,植皮容易出现反复溃破,经久不愈,传统的局部皮瓣和臀大肌皮瓣修复都有其不足,近年来利用臀部穿支皮瓣修复臀部褥疮,是一种较为理想的方法[1-4]。2005年6月以来,笔者利用臀上和臀下穿支皮瓣,依据创面情况,采用单叶、双叶或多叶等穿支皮瓣修复臀部褥疮9例,收到了良好的效果。

1资料和方法

1.1 临床资料:本组9例,男性5例,女性4例,年龄最大者83岁,年龄最小者34岁,平均53 岁。糖尿病患者2例。褥疮形成至整复间隔时间最长者8年,最短者5个月,最大创面为7cm×18cm,最小创面为4cm×7cm,褥疮深度达骨面。4例发生在骶尾部,3例发生在大转子部位和2例发生坐骨部。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估:评估患者全身情况良好,创面无急性炎症、无积脓,能耐受手术;必要时要予以输血、补充人血白蛋白等营养支持,控制血糖等。充分估计创面范围,包括潜在的溃疡和瘢痕创面。术前利用多谱勒超声血流仪测定褥疮创面周围皮肤穿支分布、血流状态、口径大小,尤其老年人更需注意创周血流情况。

1.2.2 皮瓣设计: 依据多谱勒超声血流仪测定褥疮创面周围皮穿支的分布情况,用龙胆紫标明最明显穿支点,测量褥疮创面大小,以穿支点为轴心,设计出皮瓣范围。可切取最大面积臀上动脉穿支皮瓣为10cm×20cm。

1.2.3 创面处理:根据臀部褥疮溃疡大小、周围瘢痕情况,切除坏死、肉芽及周围瘢痕组织,用过氧化氢、生理盐水、庆大盐水反复冲洗创面,电凝彻底止血。

1.2.4 皮瓣切取:依据皮瓣设计线,依次切开皮肤,皮下组织,部分深筋膜肌膜,从外周向褥疮创面逐渐分离并确认穿支血管蒂,保留1～2支穿支血管蒂,蒂部保留部分肌袖,便于保护穿支血管蒂,防止血运障碍,将皮瓣旋转覆盖创面,放引流条;供区直接缝合。

1.2.5 术后处理:术后无菌包扎,注意勿过度加压,保持局部温度。术后2天拔除引流条,10天皮瓣间断拆线,术后12天全部拆除缝线。

1.3 结果:本组9例臀部褥疮,经臀上动脉和臀下动脉穿支皮瓣移植整复,术后皮瓣均成活良好,无供区血清肿、皮瓣坏死、感染等其他并发症发生。经3个月～1年6月随访,臀部功能完全恢复,无一例出现褥疮复发,效果满意。

1.4 典型病例

1.4.1 某男,83岁,脑溢血后瘫痪褥疮病程8年,患者骶尾部溃疡(图1A)。依据多谱勒超声血流仪测定褥疮创面周围皮穿支的分布情况,用龙胆紫标明最明显血流点;手术于连硬膜外麻醉下进行,沿溃疡面周围1cm切除瘢痕溃疡组织,达骶尾骨膜,形成创面,创面大小为7cm×11cm,用过氧化氢、生理盐水、庆大盐水反复冲洗创面,电凝彻底止血,待皮瓣覆盖(图1B);测量褥疮创面大小,以穿支血流点为中心,褥疮创面缘为底,设计出皮瓣范围。依据皮瓣设计线,依次切开皮肤,皮下组织,部分深筋膜肌膜,从外周向褥疮创面逐渐分离并确认臀上动脉穿支血管蒂,保留1支穿支血管蒂,蒂部保留部分结缔组织和少许肌肉组织,将皮瓣旋转180°覆盖创面,“1”号缝线缝合固定,放置引流条;供区“1”号缝线直接缝合。患者术后皮瓣成活良好,随访6个月,骶尾部外观满意,无溃疡(图1C)。

1.4.2 某女,45岁,车祸后瘫痪褥疮病程2年,患者骶尾部溃疡(图2A)。依据多谱勒超声血流仪测定褥疮创面周围皮穿支的分布情况,用龙胆紫标明最明显血流点;手术于硬膜外麻醉下进行,沿溃疡面周围1cm切除瘢痕溃疡组织,达骶尾骨膜,形成创面,创面大小为4cm×9cm,用过氧化氢、生理盐水、庆大盐水反复冲洗创面,电凝彻底止血,待皮瓣覆盖(图2B);测量褥疮创面大小,以穿支血流点为中心,褥疮创面缘为底,设计出皮瓣范围。依据皮瓣设计线,依次切开皮肤,皮下组织,部分深筋膜肌膜,从外周向褥疮创面逐渐分离并确认臀动脉穿支血管蒂,保留1支穿支血管蒂,蒂部保留部分结缔组织和少许肌肉组织,将皮瓣旋转90°覆盖创面,“1”号缝线缝合固定,放置引流条;供区“1”号缝线直接缝合。患者术后皮瓣成活良好,骶尾部外观满意,无溃疡(图2C)。

2讨论

早在1984年我国解剖学者沈怀亮[5]在《临床应用解剖学杂志》上报道了“臀区肌皮穿支”的定位定量研究结果,并提出:虽然臀区血供存在多源性,但臀上动脉和臀下动脉穿支是臀区皮肤的主要血供来源,可以考虑以其穿支血管为轴设计皮瓣。到20世纪90年代“穿支皮瓣”广泛应用后,有关报道日益增多,近年报道更多[6-10],其中胡斯旺等人在《中国临床解剖学杂志》进一步报道臀区穿支皮瓣的解剖研究结果,更明确的提出臀上动脉和臀下动脉的穿支皮瓣分布及其临床中的应用。

臀部穿支皮瓣分布广泛,胡斯旺等报道[4]臀上动脉穿支≥0.5mm有(5±2)支,穿支血管分布区(69±56)cm2,每支穿支血供为(21±8)cm2;臀下动脉穿支≥0.5mm有(8±4)支,穿支血管分布区(177±38)cm2,每支穿支血供为(24±13)cm2;臀部穿支皮瓣定位以臀上动脉穿支宜在髂后上棘与股骨大转子的连线之内侧三分之二处进行,臀下动脉穿支多出现在臀区中线中部沿大转子向下方向。

臀部是人体睡觉受压的重要部位,尤其对长期卧床患者来说,臀部尤显重要。但是在临床中,由于大多患者都为多年残疾或大面积烧伤患者,该部位受到重视程度不够,长期负重,形成溃疡,溃疡反复发作,经久不愈,修复困难。

既往修复褥疮,采用长期换药、皮片移植、局部皮瓣或臀大肌皮瓣修复。但前两者耐磨性差,反复溃破;局部皮瓣血运不可靠,且皮瓣长宽比例有一定限制,蒂部臃肿旋转受限;臀大肌皮瓣血运丰富,术后成活良好,创伤大,损伤臀大肌,切取后局部功能影响较大,并且不美观。

自2005年6月以来,笔者利用臀上和臀下穿支皮瓣,依据创面情况,采用单叶、双叶或多叶等穿支皮瓣修复臀部(包括骶尾部、坐骨结节部位、大转子部位)褥疮9例,临床上发现利用臀上和臀下穿支皮瓣修复该部有其如下优点:①设计灵活,皮瓣旋转角度大(最大可达360°);②臀上动脉穿支≥0.5mm有(5±2)支,臀下动脉穿支≥0.5mm有(8±4)支,一般只要保留1～2支穿支就可以保证皮瓣血运,血运可靠,手术切取简便安全;③臀上和臀下穿支血管分布广,皮瓣不需携带大量肌肉组织,能够提供面积较大的薄皮瓣;④很多人报道臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾褥疮,其实臀上和臀下动脉穿支皮瓣都可以修复骶尾褥疮,并且还可以修复大转子和坐骨结节部位的褥疮;骶尾部位受区以臀上动脉穿支皮瓣修复为主,坐骨结节部位受区以臀下动脉穿支皮瓣修复为主,大转子部位以臀上和臀下穿支皮瓣修复为主;⑤可保留臀大肌,不损伤局部的的主要神经和血管,最大程度减少对供区的功能损害;⑥供区无须植皮,减少其他部位的取皮创伤,减少患者血肿的发生;⑦术中出血量少,术后恢复快;⑧术区愈合快,臀部对称性好,不影响美观。

但应用臀部动脉穿支皮瓣应注意如下问题:①动脉穿支存在一定的变异性,术前应用多普勒超声确认穿支位置;②老年患者,尤其伴有高血压或糖尿病,要注意动脉硬化,影响血运的可能;③臀下动脉穿支皮瓣分离时不要太深,易损伤坐骨神经;④外伤性软组织损伤,臀部动脉穿支易受损伤,要注意判断。总之臀上和臀下穿支皮瓣是修复臀部褥疮创面的一种很有价值的方法。

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[收稿日期]2010-06-06 [修回日期]2010-08-02