ICU呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及预防研究
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doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.101
机械通气对急救患者的生命支持已广泛应用于临床，由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使机械通气并发症――呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率增加。国内文献报道，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[1]。国外文献报道，VAP发生率为12.2%，病死率为29.3%[2]。VAP的发生导致患者住院时间延长，治疗费用增加，病死率增高，影响原发病的预后。笔者现对呼吸机相关性肺炎的发生原因及预防研究综述如下。
1 VAP的诊断标准
机械通气48h以上，具备以下2项以上表现：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）外周血白细胞（WBC）>10.0×109/L或
2 发生原因分析
2.1 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能 使用机械通气的患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使黏膜干燥，排痰不畅，增加了肺部感染率；同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症。使用机械通气后由于通气量的增加，如吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症；如湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]。
2.2 患者本身抵抗力下降 上呼吸机患者多为慢性阻塞性肺部疾病或老年患者，神经系统及心肺复苏术后、颅脑损伤的患者。慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡弹性降低，支气管纤毛运动减弱，气道纤毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力减弱，肺部感染的发生率就增加；神经系统及心肺复苏术后患者多为昏迷并长期卧床状态，呼吸道分泌物排出受阻，加之水电解质紊乱、营养失调、皮质激素应用等均可诱发肺部感染；颅脑创伤术后，机体免疫力下降，早期因病情需要及防止脑水肿的发生需要禁食及控制液体的出入量，加上高热脱水，消耗体内大量热量，营养供给不足，急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，易引起感染。
2.3 呼吸机管道污染是引起VAP发生的原因之一 呼吸机管道污染来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散，呼吸道细菌逆行扩散到呼吸机管道冷凝液中，与VAP的发生密切相关[5]。由于在人工管道和气道中产生一定的温差，容易在管道中形成冷凝液，随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生微生物聚集，当冷凝液的反流，可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散，导致VAP的发生。传统的可重复消毒的呼吸机管道在使用过程中会产生大量冷凝液，频繁倾倒冷凝液易造成交叉感染，同时需要频繁更换呼吸机管道[6]，机械通气被迫中断会加重肺损伤，不仅不能减少污染，而且还会使VAP发生率增加，增加患者的医疗费[6，7]。胡安荣[6]研究发现，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。吴惠平等[8]研究证实，冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源之一。
2.4 不当的致误吸及病原菌移植 机械通气患者9%~70%可发生吸入性肺炎，其原因与胃内容物有关，胃内定植菌则可通过口腔鼻腔支气管途径进入下呼吸道而引起感染，胃被认为是医院内肺炎致病的重要储藏所[9，10]。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素[4]。口腔部定居的细菌是VAP最常见的感染源，在建立人工气道过程中导管通过口腔时带入气管，发生呕吐或进食出现呛咳进入气道而引起。由于人工气道的建立，口咽与下呼吸道的屏障作用直接受到损害，误吸发生率极高；声门与气囊之间形成死腔，由较多的分泌物积聚，形成“黏液糊”是细菌生长繁殖的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起呼吸机肺炎发生的重要来源[11]。
2.5 医务人员不注意手的消毒及无菌技术原则 医务人员的手为细菌寄殖，任何一种医疗护理方案的实施都是由医务人员的手具体完成，故医务人员的手常被致病菌污染或一次性致病菌寄殖，在进行各项医疗护理操作时增加了交叉感染的机会。
2.6 抗生素的广泛、不合理应用致菌群失调，耐药菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植[12]。
2.7 空气污染 ICU危重患者多、人员走动及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都带有大量的细菌，造成空气污染，患者吸入污染的空气致肺部感染。
2.8 机械通气时间越长，使VAP发生的危险性越高[13]。
3 预防研究
3.1 加强呼吸道的管理
3.1.1 人工气道的湿化 正常的呼吸道黏膜具有加温加湿滤过和清除呼吸道异物的功能。加强人工气道的湿化、温化，保持呼吸道内湿润通畅，避免气道黏膜损伤。肺部感染率随气道湿化程度降低而升高[4]。国外临床研究证明，对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生[14]。Bruno[15]报道，通过气管导管的氧气加温、湿化后可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞。传统的气道湿化方法是间断或定时气道湿化、超声雾化等。温建清等[16]研究显示，采用微泵持续套管内注入湿化液，使气道的痰液稀释，防止痰痂形成，痰液易咳出，减少吸痰总次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少。因此，呼吸道湿化是机械通气治疗中的重要措施。
3.1.2 正确有效的吸痰 正确有效地吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键；吸痰时严格按照无菌操作，清醒的患者应鼓励咳嗽或翻身拍背迅速将痰吸出，吸痰时切忌动作粗暴，吸痰管要无菌、柔软、多孔、透明，禁止上下多次反复吸引，适当的负压（-6.7 kPa）可避免气道黏膜损伤致肺部感染[17]。对长期机械通气患者，由专家建议把人工气囊的压力保持25~30 cm H2O，这样可以有效避免声门下分泌物到下呼吸道[18]。行机械通气的患者，口咽部分泌物往往积聚在声门之间，随着患者的呼吸，声门下的滞留物，不能人工气囊完全阻止。Dezfulian等[19]通过对110篇相关文献的meta分析得出，通过声门下分泌物的吸取，可以有效地将VAP的发生降低50%，特别是早发性呼吸机相关性肺炎，而且可有效地缩短长期上机患者的上机时间及ICU的居住时间。
3.1.3 口腔护理 机械通气患者24 h内88%的吸气管路被来自患者口腔部的细菌寄殖，并随某些操作（如吸痰）进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。有文献报道，口腔卫生状况的好坏与机械性肺炎的发生有直接的关系。目前普遍认为，引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙石（牙菌斑）[20]。口腔护理液的选择可根据口腔的pH值选择，pH值>7时选用2%~5%硼酸溶液。pH值
3.2 呼吸管道的管理
3.2.1 重视呼吸机管道及冷凝水的管理 呼吸机的管道环路是细菌寄生的重要部位，管道每周更换1次，如有污染则及时更换。集水杯应处在呼吸机管道环路的最低处，帮助患者变换时防止管路中的冷凝水进入患者气道而造成感染。管路中的冷凝水按感染性废物处理，杜绝随地乱倒行为，以减少交叉感染。
3.2.2 呼吸机湿化的系统 呼吸机湿化器是应用热湿化的原理，温度应在50 ℃左右，进行气道湿化，较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中定植和生长。Aoyer等[23]发现热湿交换器，以其高效的温化和湿化作用，且操作简单，环路无凝聚，对微生物的过滤作用在欧美临床得到广泛应用。研究显示，采用热湿交换器使VAP发生率减低[24]。热湿交换器可保持呼吸机管路干燥，避免污染的冷凝水进入下呼吸道繁殖增生导致感染，有效地避免了VAP得发生。
3.3 采取合适，防止误吸及细菌移植 在病情允许的情况下给低半卧位或半卧位。留置胃管进食前吸净痰液，观察胃管是否在胃内、胃内消化情况，如未消化应适当延长喂食间隔的时间，注入食物时速度宜缓慢、均匀，最好应用鼻饲泵，一次入量不宜过大，以200~300 ml为宜。尤其鼻饲流质后应抬高床头45°或半卧位30~60 min，防止逆流误吸的危险，进食30 min内尽量不要吸痰。刘庆华等[25]研究发现，VAP患者致病菌检出同时或其前1~6 d，胃液内亦分离出相同病原体，提示机械通气患者存在胃-肺感染途径，并且消化道内菌群可能是VAP重要病原菌来源之一，参与了VAP的发病过程。
3.4 预防交叉感染
3.4.1 提高医护人员对医院感染的监控意识 洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染的最重要、最简便、最容易取得良好预防效果的措施之一。对医护人员加强操作前后洗手的检查，定期对医护人员的手进行采样。
3.4.2 严格执行环境清洁消毒制度 室内空气的温度、湿度、清洁度和新鲜度与肺部感染有着极其密切的关系。加强ICU病房内环境的保洁，避免空气污染致交叉感染。病室内避免人员过多走动，限制探视，减少不必要的人员进出，以减少ICU病室内空气的微生物密度。
3.4.3 根据微生物学检查结果选择敏感的抗生素，合理使用呼吸机，早上机，早撤离，早拔管，尽量缩短机械通气持续时间。
4 小结
呼吸机相关性肺炎是由院内感染引起，关系到危重患者的抢救成功率，通过分析VAP发生的原因及其预防，从而在临床中重视了呼吸机的管理，使VAP得发生率和病死率均明显低于常态。
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（收稿日期：2011-06-03）