异位妊娠伴宫腔积血B超误诊1例

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患者，24岁，孕1产0，停经43天，下腹胀痛、阴道流血2天，来院就诊。既往月经规律，停经40天时阴道少量流血，暗红色，停经42天，下腹胀痛。妇科检查：外阴已婚未产型。阴道少量流血、暗红色，宫颈光滑，无举痛，无摇摆痛。子宫后位触及孕2个月大小的球型子宫。触痛（++），因子宫触痛，双侧附件触诊未能触及明显异常。B超探查提示：子宫呈球型增大，96mm×86mm。宫腔可探及68mm×70mm妊娠囊，囊内未探及胎芽回声。双侧附件未探及异常。诊断：宫内妊娠，胚胎停止发育。行清宫术治疗。术中见：宫腔深12cm。清出暗红血60ml，内有少量血块。内膜5g，未见胚胎组织。术后诊断：宫腔积血。患者于清宫术后第2天“胃痛”，自行口服胃药治疗无效。清宫术后第5天“胃痛”加重来院就诊。查体：T36.8℃，P105次/分，BP76/53mmHg，重度贫血貌，神清语明，查体合作。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以下腹正中较明显，移动性浊音（+）。妇科检查宫颈着色（+），举痛明显，后穹窿饱满，子宫附件触不清。给予生理盐水充盈膀胱后，B超探查提示：盆腔液性暗区，内可见强回声，子宫飘浮于其中。偏右侧见50mm×45mm混合占位。尿HCG阳性，血常规：Hb90g/L，RBC200×1012/L。诊断：异位妊娠，失血性休克，全麻下手术治疗。术中见腹膜蓝染，腹腔内有陈旧性积血300ml，凝血块200g，子宫及双侧输卵管正常。左侧卵巢正常，右侧卵巢明显增大50mm×56mm，其破口明显渗血。破口处卵巢组织中见26mm×25mm大的妊娠囊。行病灶挖出术后卵巢修补术。术中输入O型血400ml。术后输入O型血200ml，并给予输液抗炎及止血治疗，7天拆线，腹部切口甲级愈合，痊愈出院。病理报告：卵巢妊娠。

讨 论

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，为一种少见形式。卵巢妊娠可以分为原发性卵巢妊娠和继发性卵巢妊娠，本例应为原发性卵巢妊娠。卵巢组织血管丰富，含血量多，易于破裂。卵巢组织缺乏肌性组织，一旦出血则不易止血。

本例卵巢妊娠误诊为宫腔内妊娠，有停经史，妇科检查子宫孕2个月大小，B超探查提示宫腔内68mm×70mm大的妊娠囊，拟诊宫内孕似无可非议。但在异位妊娠中，有时由于肥厚和蜕膜化的内膜中潴留有黏液或血液，在超声图像上形成“假孕囊”因而被误诊为“宫内妊娠”，进而忽视了早期卵巢妊娠病灶。此外，本例清宫术后未见到胚胎组织，检查尿或血β-HCG也可作为诊断参考。

患者为孕1产0，宫颈口紧。加之子宫后位，血液不畅，当蜕膜化的子宫内膜剥脱后，积存于子宫内时，宫腔内的积血不易排出，造成宫腔积血。

早期异位妊娠B超误诊宫内妊娠的原因。早期宫内妊娠胎心搏动尚未出现，大多依赖妊娠囊来诊断；而10%～20%异位妊娠由于宫内膜呈蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显像图上可见椭圆形的液性暗区，称为假孕囊。若宫腔内有小血块可误诊为胎芽，易误认为宫内早孕或胚胎停育。但其位于宫腔中央而且假孕囊狭长，近宫口顶端呈锐角，囊壁薄而不均匀，回声稍增强，若仔细检查，与妊娠早期宫内妊娠的双囊征是有区别的。因受精卵进入宫腔后要着床在子宫前后壁或一侧壁，故B超切面妊娠囊总会偏于宫腔一侧，大小与停经月份相符，呈圆型或椭圆形，囊壁厚而均匀，回声较强，呈完整的双环状。临床医生对B超认识不足，未能考虑假孕囊的可能，加上基层医院为减少患者费用，对停经后要求终止妊娠者仅行黑白B超检查，B超医生在高负荷工作时操作检查不仔细，在看到宫腔内无回声后不再检查双附件而造成误诊。而临床医师又过于依赖B超而有先入为主的印象，未能注意早期异位妊娠在未破裂或流产前与先兆流产、不全流产、胚胎停育（或稽留流产）的症状及体征相似，也是误诊的原因之一。