电子病历时代来临尚需时日

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张琨：

Warwick University医学信息管理于医院管理中应用硕士 北京医科大学临床医学学士

现为同仁医院管理有限公司管理顾问 同仁医疗产业集团信息化负责人

近几年来，电子病历作为一个热点问题在国内外的医院信息化研讨会上受到热烈关注。如何结合国际趋势和我国的实际情况发展电子病历是需要解决的现实问题。

有需求有难度

电子病历能够带来诸多好处。但由于我国与其他国家基础不同，是不是该跟随这个潮流？电子病历是否适应我国现在医院信息化的发展水平？这还需要更加客观、理性的分析。

问题可以分解为需求面和供给面两个方面：

第一， 从市场需求角度来看，很难说现在电子病历的主要使用群――医生和患者对电子病历有很强且成熟稳定的需求。在我国现行的医疗服务体系和体制下，患者医疗信息在医院间交互很少。结果一个病人在一家医院做了检查化验，在新的医院就诊时要重新进行。产生后种现象的原因是多方面的。比如现行的医院管理机制要求医生通过这些检查增加医院收入，还有医生本身害怕检查不完善、不准确造成的医疗风险及各个医院之间缺乏信任等等原因。

第二，绝大部分医生对于运用计算机记录病历的方式还不熟悉。电子病历在修改记录、易用性等方面还没有超越传统纸质病历。同时大规模数据分析、查询等既定优势还没有充分开发出来。

另外，市场不成熟也可以从电子病历的法律、法规政策的不健全来看。目前为止，国内还没有出台一些有效规范电子病历的政策性文件。今年4月份开始实施的电子签名法本来应该对电子病历的开发有很好的推动作用，但由于配套法规的滞后，医疗领域的合法应用还是不容乐观。从电子病历产品供应的角度看，目前国内电子病历的研发还存在许多硬伤，包括电子病历信息安全的技术保障和法律保障的缺陷，电子病历的结构标准、通讯标准、内容标准的缺乏，结构化输入和自由文本输入之间的平衡，过度使用模版造成病历同质性问题等等。

需求是驱动力

在我们分析医院信息化境界的时候经常引用Gartner的五代模型，即信息系统角色定义为信息的采集者、记录者、医疗服务的助手、医疗服务的合作伙伴及医疗服务的指导者几种不同的层次。

目前，我国医院信息化水平基本处于比较初级的阶段。在财务管理方面，由于发展的时间久，医院的需求成熟，产品比较丰富，在财务会计的应用可以达到助手级别，而在临床信息化应用方面则比较初级。电子病历属于医院信息化水平的高级阶段，在基本的医院信息管理系统、临床信息系统、医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。当然我们在前期开发的时候可以面向未来电子病历时代的需求，但工作还是要一步一步做的。只有基础系统构建好了，基础数据完善了，基础法规出台了，电子病历的应用才会成为水到渠成的事情。

目前，我们在电子病历上面临的最大困难还不是技术不成熟，而是软环境不成熟。我国电子病历要发展，需要政府推动，通过制定相应政策，完善法律环境；需要产业界推动，积极开发新的产品，完善产品功能，提高产品性能；需要医院用户来推动，提高自身信息管理水平，能够利用信息技术手段，提高管理效率和管理能力；需要研究机构来推动，通过研究相应的成功案例和技术瓶颈，打破现有的障碍，为业界指引未来的发展方向。

卫生部曹德贤教授曾经指出电子病历应用的四条原则很有借鉴意义：一、电子病历不是产品；二、技术不是驱动力，需求才是真正的驱动力；三、人是决定的因素，技术只是工具；四、安全第一。这四项原则是国际上搞电子病历的权威人士调查了各大洲实现电子病历的情况后总结出来的。