全膝关节置换治疗僵硬膝关节疗效观察

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[摘要] 目的：探讨全膝关节置换（TKA）治疗膝关节僵硬的疗效。方法：对经临床和X线证实的61例66膝膝关节僵硬行全膝关节置换，术后进行有效康复锻炼，观察术前及最后随访时膝关节屈伸活动范围，采用美国特种外科医院评分（HSS）等进行比较，评价其临床疗效并观察术后并发症发生情况。结果：本组61例患者最后随访时膝关节屈伸活动范围较术前显著改善[（95.0±11.3）° vs （40.4±4.9）°，t=2.782，P＜0.01]，HSS评分较术前显著提高[（89.2±5.8）分vs（43.7±6.5）分，t=2.805，P＜0.01]。经术后有效康复锻炼，本组疗效优良率为96.72%，共5例（8.19%）发生并发症。结论：结合术后合理康复锻炼，全膝关节置换治疗膝关节僵硬可获得较好的临床疗效，值得临床推广应用。

[关键词] 全膝关节置换；膝关节僵硬；疗效

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] Ａ [文章编号] 1673-7210（2011）07（a）-041-02

Observation on efficacy of total knee arthroplasty in the treatment of anchylosis of knee joint

ZHANG Yijun, ZHENG Liangxiao, WAN Lianping

Orthopaedic Hospital of Qingdao City, Shandong Province, Qingdao 266021, China

[Abstract] Objective: To investigate the efficacy of total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of anchylosis of knee joint. Methods: A total of 61 cases (66 knees) with anchylosis of knee joint confirmed by clinical data and X-ray were performed TKA, and effective rehabilitation exercise was performed after surgery, the preoperative and follow-up flexion range of knee joint and HSS score were observed and compared, then the clinical efficacy and postoperative complications were also evaluated. Results: The follow-up flexion range of knee joint was significantly improved than preoperative [(95.0±11.3)° vs (40.4±4.9)°，t=2.782，P＜0.01], HSS score was also improve than preoperative [(89.2±5.8) score vs (43.7±6.5) score， t=2.805，P＜0.01]. After effective rehabilitation exercise, the fine and good rate was 96.72%, and 5 cases (8.19%) occurred complications. Conclusion: Combined with reasonable rehabilitation exercise, TKA can achieve a good efficacy in the treatment of anchylosis of knee joint, and thus it is worth applying in clinic.

[Key words] Total knee arthroplasty; Anchylosis of knee joint; Efficacy

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是使用人工生物材料制成的关节假体置换病变的膝关节，以获得正常的膝关节功能[1]。全膝关节置换首次报道于20世纪60年代，研究报道，全膝关节置换假体10～15年生存率为85%～90%，是目前最为成功的外科治疗方法之一[2]，对于重症膝关节功能障碍患者是一种疗效确切的治疗方法，已成为常用手术。膝关节（knee joint）是人体最大、结构最复杂的关节，损伤机会较多，膝关节周围软组织创伤是导致膝关节僵硬（anchylosis of knee joint）的主要原因[3]。目前，随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的要求也不断提高，对于有膝关节僵硬而要求行全膝关节置换术的患者也越来越多，本研究旨在通过观察临床上行全膝关节置换术的膝关节僵硬患者，探讨全膝关节置换术治疗膝关节僵硬的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2010年12月，我院对经临床及X线诊断为膝关节僵硬的61例患者实施全膝关节置换术，本组61例66膝，其中，男性25例共27膝，女性36例共39膝；年龄34～72岁，平均（54.2±4.3）岁。膝关节僵硬原因：骨性关节炎17例，类风湿性关节炎34例，创伤后关节炎10例。病例纳入标准：术前麻醉下膝关节屈伸活动范围≤50°。排除标准：膝关节感染，周围软组织覆盖不满意，明显韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全，严重屈膝挛缩畸形（＞60°），以及可增加发生围术期并发症或死亡危险的其他疾病（如严重糖尿病、骨质疏松、肌力减退等）。

1.2 假体的选择

英国Depuy公司假体31例37膝，美国Howmedica公司假体18例23膝，德国Link公司假体12例16膝。

1.3 方法

患者取仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎空气止血带，在消毒铺巾后充气。在膝关节正中作一纵切口，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节，切除增生的骨赘、髌骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，类风湿关节炎者同时切除全部病变的滑膜组织和髌上囊，根据所用假体的要求对股骨远端和胫骨近端进行初步截骨。充分松解内侧挛缩的软组织及后侧关节囊，保证软组织平衡良好，下肢对线精确，伸屈膝位间隙对称，关节间隙合适，植入假体后用骨水泥可靠固定。

1.4 术后处理

①术后膝关节内、外常规负压引流，密切观察患肢血液循环及切口引流。②常规应用抗生素防止感染，皮下注射低分子量肝素防止下肢静脉血栓。③拔出引流管后给予持续被动训练，活动范围逐渐增加，术后1周时患膝达到屈曲90°。④术后主动锻炼股四头肌。所有患者术后均获得随访，随访2个月～3年，平均（16.1±0.7）个月。

1.5 观察指标

观察患者手术前后的膝关节屈伸活动范围、美国特种外科医院评分（hospital for special surgery knee score，HSS）[4]及术后并发症发生情况。

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1.6 评分标准

采用HSS评分[4]评定临床疗效：评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中等，≤59分为差。以优及良例数计算优良率。1.7 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，经配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全膝关节置换术的一般情况

本组61例66膝手术时间85～168 min，平均（96.2±11.9）min；术后24 h引流量为390～900 ml，平均（612.5±110.8）ml。

2.2 全膝关节置换手术前后膝关节屈伸活动范围及HSS评分比较

见表1。

由表1可见，61例患者最后随访时膝关节屈伸活动范围较术前显著改善（P＜0.01），HSS评分较术前也显著提高（P＜0.01）。

2.3 全膝关节置换临床疗效评价

根据HSS评分，本组61例中，最后随访评价优47例（77.05%），良12例（19.67%），中1例（1.64%），差1例（1.64%），优良率为96.72%。

2.4 并发症发生情况

本组共5例（8.19%）发生并发症，其中，2例发生下肢深静脉血栓，1例（类风湿性关节炎患者）发生伤口延迟愈合，均经对症治疗后治愈；2例膝关节术后活动范围＜90°。

3 讨论

目前临床上对于膝关节僵硬的定义尚无统一标准，Aglietti等[5]、Rajgopal等[6]认为膝关节屈伸范围＜50°即为膝关节僵硬，Gandhi等[7]将膝关节僵硬定义为膝关节屈伸范围＜90°。本研究中以膝关节屈伸范围＜50°界定为膝关节僵硬。膝关节僵硬分为关节内僵硬和关节外僵硬，常表现为膝关节屈伸功能同时受限，其原因多为软组织挛缩和骨性机械阻挡[8]。

全膝关节置换的目的是缓解膝关节疼痛、纠正膝关节畸形和改善膝关节功能，主要适用于膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎和创伤后关节炎。全膝关节置换术对操作者的技术要求非常高，术中出现5°的误差即能明显影响手术效果，而10°的误差则会产生非常严重的后果，其中良好的软组织平衡、精确的下肢对线、对称的伸屈膝位间隙、合适的关节间隙和可靠的骨水泥固定是保证手术成功的基本要求。全膝关节置换的术后康复锻炼与其长期预后关系密切，Li等[9]研究发现，全膝关节置换术后早期进行功能锻炼可减轻疼痛，消除水肿，并提高膝关节的稳定性。笔者的经验是术后2周内先在大量敷料的覆盖下做股四头肌静力收缩练习、臀肌静力收缩练习、踝关节和足练习，逐渐增加膝关节的主动活动和直腿抬高练习，以使膝关节屈曲达90°，且无屈曲挛缩。2周后加强肌肉锻炼，可上下楼梯和进行爬坡运动。

本组61例患者实施全膝关节置换后，经过合理的术后处理和各项康复锻炼，最后随访时膝关节屈伸活动范围较术前明显改善（P＜0.01），HSS评分较术前也显著提高（P＜0.01），总的临床优良率为96.72%。本组术后膝关节屈伸活动范围及优良率均高于Naranja等[10]报道的87°、29%，且并发症发生率显著低于其报道的57%，原因可能是随着全膝关节置换术技术的日趋成熟，其术后效果越来越满意，术后并发症得到有效预防。此外，本组共5例发生并发症，其中2例（3.28%）术后膝关节术后活动范围仍＜90°，稍高于Kim等[11]报道的1.3%，但远低于何勇等[8]报道的23.5%。

综上所述，全膝关节置换治疗膝关节僵硬具有较好的临床疗效，但对操作人员技术要求较高，且应重视术后的康复锻炼，以达到全膝关节置换的最佳效果。

[参考文献]

[1] 杨庆铭,谭延斌.全髋全膝关节置换术[M].上海:上海科技教育出版社,2005:20.

[2] 吕厚山.人工膝关节置换术的进展和现状[J].中华外科杂志,2004,42(1):30-33.

[3] 桂鉴超,顾湘杰,王黎明,等.髌周支持带松解治疗膝关节伸直位僵直[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):4-6.

[4] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P. A comparison of four models of total knee replacement prostheses [J]. J Bone Joint Surg Am,1976,58(6):754-765.

[5] Aglietti P, Windsor RE, Buzzi R, et al. Arthroplasty for the stiff or ankylosed knee [J]. J Arthroplasty,1989,4(1):1-5.

[6] Rajgopal A, Ahuja N, Dolai B. Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees [J]. J Arthroplasty,2005,20(5):585-590.

[7] Gandhi R, De Beer J, Leone J, et al. Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty,2006,21(1):46-52.

[8] 何勇,欧阳桂林,肖涟波,等.全膝关节置换治疗僵硬膝关节的早期疗效分析[J].中华骨科杂志,2010,30(12):1175-1180.

[9] Li XL, Zhao XO. Continuous passive joint motion following total knee replacement: 48 cases analysis [J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2010,14(4):665-668.

[10] Naranja R, John JR, Lotke PA, et al. Total knee arthroplasty in a previously ankylosed or arthrodesed knee[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research,1996,331(1):234-237.

[11] Kim YH, Kim JS. Does TKA improve functional outcome and range of motion in patients with stiff knee?[J]. Clin Orthop Relat Res,2009,467(5):1348-1354.

（收稿日期：2011-04-25）

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