局部进展性和转移性肾癌外科疗效观察
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【摘要】 文章主要阐述了外科手术在治疗局部进展性和转移性肾癌中的价值，分别对区域淋巴结转移、肾上腺转移、静脉瘤栓、邻近器官受侵以及转移灶切除的疗效进行了讨论。
【关键词】 肾癌
局部进展性肾癌是指伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移，或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版ajcc临床分期为ⅲ期[1]。而将伴有远处转移的肾癌称之为转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma，mrcc），2002年版ajcc临床分期为ⅳ期，大家习惯上将这两期肾癌称之为中晚期肾癌。大约有25%~30%肾癌患者在初次诊断时伴有远处转移，局限性肾癌行根治性肾切除术后约1/3的患者将出现远处转移[2，3]。
1 局部进展性肾癌的治疗
局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除[1]。
1.1 区域淋巴结转移的外科治疗
肾癌淋巴结转移率为7.5%~22.5%。blute等[4]总结淋巴结转移的高危因素包括：①肿瘤临床分期t3或t4；②肿瘤大小大于10cm；③肿瘤细胞分化为高分级；④肿瘤组织中含有肉瘤样成分；⑤肿瘤组织中有坏死。如果具有2个或以上危险因素淋巴结转移的概率为10%，如果低于2个危险因素淋巴结转移的概率仅为0.6%。pantuck等[5]研究发现n1~2m0患者的生存期与n0m1的患者相当，但手术中切除所有肉眼可见的肿大淋巴结患者的预后好于未切除者。对肾癌淋巴结转移的患者是否在行根治性肾切除术时加区域或扩大淋巴结清扫术尚缺乏多中心随机对照研究结果，一般主张在手术时应尽可能切除所有肉眼可见的肿大淋巴结。2004年德国的一项随机对照研究表明[6]，术后辅应用自体肿瘤疫苗可提高t3期肾癌患者的5年生存率（瘤苗组手术后5年生存率67.5%，对照组49.7%），但此结果需多中心性研究进一步证实。局部进展性肾癌根治性肾切除术后辅助ifn-α或/和il-2/抗vegf靶向治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。尽管区域或扩大淋巴结清扫术有利于准确分期，少部分淋巴结转移的患者可通过外科手术提高生存率，手术后5年、10年生存率分别为5%~30%、0~5%[7，8]。
1.2 肾上腺转移的外科治疗
paul等[9]总结文献报道肾上腺转移率为1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）。siemer等[10]报道在1 010例经典根治性肾切除术的肾癌患者中有56例(5.5%)病理证实肾上腺转移，pt1~t2肾上腺转移率为1.8%（10/557），≥pt3肾上腺转移率为12.3%(46/374)。18例为孤立性肾上腺转移，38例伴远处转移。孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺切除术后5年生存率为19%。依据局限性肾癌保留同侧肾上腺的处理原则对局部进展性肾癌患者行根治性肾切除术应考虑切除同侧肾上腺[1]。
1.3 静脉瘤栓的外科治疗
肾癌易侵入下腔静脉形成瘤栓，其发生率为4%~10%[11]，而许多伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的肾癌患者影像学检查并无远处转移征象[12]。对无淋巴结或远处转移的肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者行根治性肾切除术并能完整取出瘤栓，手术后患者的5年生存率可达到45%~69%[13~19]，甚至golimbu等[20]报道手术后5年生存率高达84%。但静脉瘤栓的患者如果伴有淋巴结或远处转移，手术后患者生存率明显减低至0~33%[13~19]。hatcher等[21]报道腔静脉瘤栓手术后5年生存率69%，但如果腔静脉壁受侵则5年生存率为25%。但这些报告都是小样本的非随机对照研究结果，有待多中心的随机对照研究证实。多数学者认为局部进展性肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者如果伴有下列3个因素之一手术治疗的预后不佳[22~26]：①肿瘤侵及肾周脂肪；②瘤栓直接侵及腔静脉壁；③区域淋巴结转移。ⅲ级和ⅳ级下腔静脉瘤栓的外科手术需在低温体外循环下进行，腔静脉瘤栓取出术死亡率约为5%~10%[15，19]。
1.4 侵及邻近器官或组织的肾癌外科治疗
肾癌常呈膨胀性生长，极少数肾癌呈浸润性生长，肿瘤浸润范围可超过gerota’s筋膜，侵及后腹壁、腰大肌、腹膜后神经根以及邻近脏器，相关的外科手术报道不多，dekernion等[27]报道仅有约12%的广泛浸润性肾癌可完整切除，手术后患者存活期1年，手术死亡率6%。多数报道认为如果肾癌侵及邻近器官，很少有患者手术后能生存过5年[28,29]。
1.5 根治性肾切除术后复发肿瘤的外科治疗
根治性肾切除术后局部复发率2%~4%[30~32]，肾细胞癌患者手术后如能定期复查，加上影像诊断技术的进展，可较早发现局部复发的肿瘤，部分患者仍有再次手术根治的机会。2002年schrodter等[33]报告在过去的10年中诊断局部复发无远处转移征象16例，中位复发时间为45.5个月。全部实施了手术探查，其中13例完整切除肿瘤，3例病理检查未见肿瘤细胞。7例手术后4~68个月死于远处转移；6例存活者中位生存期已达53个月。
2 转移性肾癌（mrcc）的外科治疗
对mrcc尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗，外科手术主要为辅治疗手段。对mrcc的原发病灶切除术被称为减瘤性肾切除术（cytoreductive nephrectomy，crn）或辅肾切除术。
2.1 crn
对crn实际价值的评价一直存有争议，一部分学者认为：crn后有部分mrcc患者的转移灶可自然消退，同时切除原发病灶和转移灶可增加治愈的机会，减少肿瘤负荷有利于后续治疗，手术可缓解患者的症状。另一部分学者认为：肾癌术后转移灶自然消退的比例太低，此外手术可增加并发症及死亡率不能作为选择手术的理由；手术后可造成患者免疫功能降低，不利于后续治疗；肾动脉栓塞或放疗同样可达到缓解症状的作用。2002年bromwich等[34]回顾性分析268例肾癌患者的临床资料，其中94例为mrcc，仅有20例患者行为状态评分为0~1分，19例行crn，13例术后用干扰素治疗，7例因毒副作用、4例因治疗中疾病进展而中止治疗，仅有2例完成3个月的免疫治疗；15例手术后死亡，中位生存期9.5个月；适于crn的仅占肾癌患者的7%，认为crn对改善肾癌患者的总生存率无明显作用。2001年flanigan等[35]采用多中心、随机对照的研究方式对比crn+ifn-α与单独应用ifn-α的疗效，共入组241例mrcc患者，120例行crn+ifn-α2b，121例单独应用ifn-α2b，两组的基本情况大致相同。结果crn+ifn-α组中位生存时间11.1个月，单独应用ifn-α组中位生存时间8.1个月（p=0.05）。研究结果显示crn+ifn-α可明显延长无疾病进展时间，改善患者的生存期。现在认为选择行为状态评分好的患者行crn+免疫治疗可作为对mrcc治疗的标准模式。也有学者认为：由于有相当数量的mrcc患者crn后无法进行后续治疗或病变进展或死于手术过程中及术后的并发症，建议对mrcc患者先行全身治疗，仅在转移灶出现缓解之后再行辅crn，以避免手术相关的死亡[36,37]。
对mrcc患者的选择crn和手术的时机尚无统一的标准，多数人认为选择crn的指征如下：①手术能够切除>75%的瘤负荷；②无中枢神经系统、骨或肝脏的转移；③足够的心、肺功能储备；④ecog行为状态评分0~1分；⑤肿瘤的主要成分为透明细胞癌[38]。但mrcc患者手术死亡率为2%~11%，仅有0.8%的患者在行crn后转移瘤会自然消退，不应仅以此目的选择crn[39]。
2.2 伴有区域淋巴结转移的mrcc外科治疗
对于临床诊断mrcc伴区域淋巴结转移的患者行crn时是否需要行区域或扩大淋巴结清扫术也存有争议[40~43]。局限性肾癌伴淋巴结转移者预后不良，mrcc患者伴有淋巴结转移也是预后不良的征兆[42~45]。pantuck等[45]对236例n0m1与86例n1~2m1肾癌患者行crn的回顾性分析显示，n0m1患者的中位生存期为20.4个月，n1~2m1患者的中位生存期为10.5个月。而pantuck等[42]的研究发现n1~2m0患者的生存期与n0m1的患者相当，但对临床n1~2m1的患者行淋巴结切除术者的生存期较未行切除者延长5个月（p=0.0002）。vasselli等[43]对比了82例术前临床诊断为n0与72例n1~2的mrcc患者行crn的效果，部分pn1~2m1患者行crn加淋巴结切除术，与仅行crn的n0m1患者相比生存期没有差异，作者认为淋巴结切除可能会改善预后，但两组的中位生存期分别为14.7和8.5个月(p=0.0004)。以上报道均为回顾性、非随机对照分析的结果，尚不能明确对伴淋巴结转移的mrcc患者行区域或扩大淋巴结清扫术的实际意义。
2.3 肺转移瘤的外科治疗
大约有50%的肾癌患者将发生肺转移，由于肺转移患者多于常规复查时发现，一般无明显临床症状，手术耐受性较好，许多作者倾向于对肾癌手术后部分肺转移的患者行手术治疗，文献报道的肺转移瘤患者手术后5年生存率为21%~60%[46~50]。文献中报道影响肺转移患者预后的因素包括：肺转移瘤切除的彻底性、肾原发病灶切除手术后至发现肺转移的间隔时间（disease free interval，dfi），肺转移病灶数目的多少，是否伴有淋巴结转移，肺转移瘤的大小以及患者年龄等。多数作者认为最重要的预后因素是肺转移瘤切除彻底性，而其他预后因素在不同研究中存在明显差别[47，50，51]。有研究认为，即使未彻底切除肺转移瘤的患者，由于降低了瘤负荷，总体疗效仍然好于未行肺转移瘤切除手术的患者，但显著差于彻底切除肺转移瘤的患者[50]。但选择什么样的肺转移患者进行手术治疗的标准仍不明了[52，53]，hofmann等[54]建议对于一般状态良好、存在较好预后指征（dfi长的异时性肺转移、肺转移病灶数目少于7个）并且技术上可切除的患者行肺转移瘤切除术，而对于肺转移病灶无法切除、或者有不良预后指征（同时性肺转移、dfi较短、肺转移灶数目超过6个）者首选免疫治疗。
2.4 骨转移瘤的外科治疗
在rcc所有的转移部位中，骨转移占20%~25%[55]。而尸检发现死于rcc的患者，其骨转移率为40%[56]。肾癌骨转移常发生在中轴骨，多为溶骨性病变，而成骨性或混合性骨转移较少见。肾癌骨转移患者常合并其他器官或组织转移，或为多发骨转移，而孤立的骨转移约占1.4%~2.5%[57~59]。骨转移主要引起顽固性疼痛、病理性骨折以及脊髓压迫等并发症[59]。骨转移较其它部位转移者预后差，此类患者多采用非手术治疗，外科治疗的主要作用是缓解骨痛、治疗和预防病理性骨折及缓解脊髓压迫等症状[60]。fuchs等[61]报道单发性骨转移者手术后1、3和5年生存率分别为83%、45%和23%，行扩大性转移病灶切除术或局部固定术患者的生存期显著长于单纯行辅助治疗者，但是行固定术后15%的患者会出现局部病变的进展。对孤立性骨转移患者，手术切除转移病灶不仅可以缓解症状，而且可以显著延长部分患者的生存期[61~65]。
3 小 结
根治性肾切除术仍是局部进展性肾癌首选治疗方法，对孤立性的肾上腺转移、单纯区域淋巴结转移、孤立性肾静脉或下腔静脉瘤栓患者可通过外科手术提高患者生存率。局部进展性肾癌手术后辅瘤苗治疗可能会提高患者生存率。对mrcc的治疗中crn可提高免疫治疗转移性肾癌的疗效，缓解由于肾癌引起严重血尿、疼痛等症状。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗，部分患者手术后可延长生存期，极少数患者可通过外科手术而治愈。但对中晚期肾癌患者外科治疗仅是综合治疗的一部分，需注意手术适应证、患者的全身状况、相关危险因素以及手术的风险，综合判断，合理选择外科手术，使患者能够从中获益。
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