探讨医疗体制改革的策略
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摘要:医疗体制改革几乎涉及到每一个人，很有必要系统地看待医改。对于病人来说，主要是“看病难、看病贵”的问题，而在医疗机构和医疗相关行业等也存在很多问题。本文着重就如何发挥优质医疗资源的作用、加强医疗产业监督管理、完善医疗保障体系等角度探讨一些改革的策略。
医疗体制改革是关系到人民群众切身利益的大事，几乎每个人都是利益相关者。由于视角不同，人们对医疗体制改革的要求和看法也千差万别，因此，很有必要用系统的观点来看待医疗体制改革。解决“看病难、看病贵”的问题是医疗体制改革的一个出发点。我们看到医疗资源、社会医疗保障、行业监管是解决问题的关键点。
一、“看病难、看病贵”
一直未能解决的“看病难、看病贵”表现形式多种多样，背后的原因不仅仅出于医患之间。
从患者的角度看，“看病难”主要表现为看病费时、看专家难、住院难等。就诊一般都需要花费很多时间和精力。医院多集中市区，大医院多在中心城市，对于住得偏远的市民需要在路上花费很多时间，更别说外地求医的人。到较大的医院排队挂号、候诊、检查、取药等也是需要花费很多时间的。即便是晚上、节假日，医院里也挤满了那些日常工作很忙的患者和家属。患者多希望找个好医生诊治，于是专家就成了稀缺资源。大医院专家号一号难求，专家门诊人满为患。生活条件好了，对医疗服务的要求也更高了，也不管自己是常见病或多发病就和那些疑难杂症患者去挤专家门诊。对社区医疗、对地区医院、对年轻医生不信任。于是出现了很多所谓的“导医”，或贩号，或有骗病人去游医“专家”那里治疗的。有时候住院也不容易。越是好的医院床位越是紧张，有的中心城市的大医院或是好的专科医院有住院预约“排队”到几个月以后的。与此同时，许多医院正在为床位空置发愁。“看病贵” 主要表现在：慢性病、危重病人由于需要长期或大量用药和治疗，负担较大的；患者需要自费药品或检查、治疗项目的；患者没有社会医疗保险或商业医疗保险的；家庭收入较低的患者对价格更敏感些。
另一方面，医疗机构同样面临很多困境。医院的经营基本上要自负盈亏。赢利性和非赢利性医院的区别很大程度上只是在税收上的不同。很多医院医疗收入入不敷出。由于医疗行业是特殊的服务行业，人员成本较高，许多医院医疗收入入不敷出，其运营靠药费收入支持。医药分家难，医院里不能没有处方药药房，药店里也少不坐堂的药师或医生。面对许多诊疗项目收费标准多年甚至几十年未变，收费标准过低，很多医院不断引进新仪器、新设备。既是由于医院发展，提高诊疗水平的需要，有时也是创收的需要。很多医院由于盲目引进大型设备，患者少，加上同业竞争激烈不免造成很多设备闲置，因此鼓励多检查，当然，这也有另一方面的原因，由于缺乏医疗责任保险，临床医疗风险加大，医生多检查以防漏诊误诊。同时很多医院忙着建造新的住院大楼，条件好了，床位费也高了，可是床位使用率又是个问题。中小型综合医院有生存危机。病人少、床位空，医护人员面临下岗。特别是中型地区性综合医院，实力弱于大型综合医院，而特色上又比不过小型专科医院，于是随着交通的便利，病人越来越少，医院的生存已难以独立维持下去了。大中型医院集中在老城区，同质化竞争激烈，随着经济的发展，新城区在建设起来，人口也开始多起来，但城市规划很少考虑医疗配套，这里是僧多粥少，那里却是一片空白。而率先填补空白的往往是社区卫生中心、民营医疗机构等，医疗服务的能力远远不能满足新城区的需要，而大医院多是靠着美誉度吸引着患者前来，很少有大规模地迁址或设立分支机构的拓展服务区域的想法。民营医院在医疗市场的竞争中往往处于弱势，因为是赢利性医院，有较强的功利倾向。绝大多数依靠广告宣传提高知名度，近几年来，随着民营资本大量投资医疗行业，民营医院多起来了，医疗广告也几乎随处可见，很多广告言过其实，诚信度不高。民营医院内部又是科室承包，又是引进名医坐堂，有的招来了游医，创造经济效益的同时却造成了很坏的社会影响。
从医疗相关行业的角度看，医药行业等都是商业企业，为了企业的生存和发展，赢利要求高，而医院具有公益性质，行业间的接口必然存在一定的矛盾。一方面，一些药品由于营销环节的成本造成价格虚高，几乎全社会都在要求药品降价，另一方面，有些常用药由于多年来价格没有变动，定价偏低，药厂和医药公司无利可图。于是有些医药公司为了利润，改换包装、改换商品名、改变剂型甚至停产某些无利可图的常用药品，实力雄厚的医药公司采取药房托管、承包，还有的医疗相关行业收购医院产权，和医疗机构结成利益共同体。特别是收购医院产权的商业组织，或多或少地对医院的赢利能力和医生的创收提出较高的要求。
二、优质医疗资源的合理利用
解决“看病难、看病贵”问题的关键是要有满足群众医疗需求的医疗资源，随着经济水平的提高和消费升级，优质医疗资源更显紧缺。而目前我国对医疗资源的利用存在着明显的贫富不均，一边是缺医少药，一边是优质医疗资源超负荷地低效率运转。合理利用优质医疗资源已变得相当紧迫。
首先，城市规划中应考虑医疗卫生服务的配套。医院的固定资产投资是很大的，而且医院的地址选择上都有很多考虑，所以，应在城市规划中优先考虑，有助于医疗资源的合理分配。对于那些越变越大的城市来说，同城的医院大多扎堆在老城区和市中心，已远远不能满足城乡居民的需要。特别是大中型医院更是如此，在老城区和市中心寸土寸金，发展受限制，连个停车场都不够用，医院间服务的同质化带来的竞争也激烈。而广大新城区，新城镇医疗服务的力量却很薄弱。重新规划医疗点的布局，有助于实现优质医疗资源的合理利用。
还要通过连锁经营和管理现代化让优质医疗资源创造更大的效用。好医院多是人才济济、专家云集，设备齐全，优质服务、还有和医院口碑相传的品牌效应，就诊的患者很多，业务也非常繁忙，经济效益和社会效益都非常好。因此，很少有这样的医院还考虑要向外拓展的。当然这里还有行政管理方面的因素影响。医疗服务是经验性的产品，患者的信任也不是单靠广告所能建立的。一些中小型医院请了些专家坐堂，希望籍此吸引来患者，可大多是事倍功半。因为好医院的整体实力和美誉度更值得信赖。民营医院有很多办连锁医院的，这些年来收购兼并很多，相比之下，那些已经很成功的医院却少的多，这和管理层的激励机制有关系。适合的地段和资源就那么多，后来的要拓展成本就大大地提高了。鼓励好医院出来办连锁，实现品牌输出的同时，一体化运转使优质医疗资源发挥更大的作用，随之而来的是人才的流动和双向转诊能顺理成章。当然，要办好连锁，管理现代化要跟上，从办公自动化起步到医院管理信息系统的应用，只有提高管理经营水平，才能创造规模效应，才能让医院体会到做大规模的好处，能更有积极性。
第三，要鼓励人才双向流动和双向转诊。若能够为社区医疗机构的医护人员提供较多的职业发展空间和选择，有助于培养和引进更多较高水平的医护人员到社区，提高社区医疗的水平。要实现双向转诊，诊断水平非常重要，特别是首诊作为治疗的开始，影响深远。社区的医疗设施比不得大医院，若是医疗水平较低，初次就诊到社区的估计不会很多，更谈不上正确分诊。另外还要考虑双向转诊要理顺不同法人主体间的利益关系。
此外，要避免资源的浪费，大型医疗设备的购置、管理和使用要统筹安排。大型医疗设备的购置是医院发展的需要，但同城距离较近的几家医院同时上马病源相对不多的设备，就有些资源浪费了。检查单的相互认可与大型医疗设备的使用率是对矛盾。要减少为了检查而检查的现象，就必须控制一下盲目购买大型医疗设备。如果有一个几家医院共用的或共同投资的拥有大型医疗设备的诊疗中心也许是条出路。
三、加强医疗产业监督管理
医疗卫生事业是一项社会公益事业，医院的产权所有者应有所限制。特别是控股或整体收购大中型医院的更要慎重，否则，资本的逐利性必会改变医院的经营行为。当然，近年来蓬勃发展的民营医院、外资医院对我们的医疗产业发展产生了许多积极的作用，有的带来了高水平医疗技术和设备，有的引进了先进的经营管理方法，也有的满足了特定人群的医疗需求，但也有些投资唯利是图。对于医疗产业监督管理来说，不能因噎废食，处理赢利还是福利矛盾的关键还在于如何引导，我们要的是在患者满意前提下的医患双赢。
强调医疗质量保证体系的建立。等级医院的评定都有严格的细则，而对其他医院、诊所也不能忽视对医疗质量保证体系上的要求，只有建立医疗质量保证体系，才能保证医疗安全和医疗质量。中小医院和诊所由于规模小，经营管理灵活，特别是用人方面，因此如果没有标准化的质量保证体系，很容易出现医疗服务水平的波动。有的因为医师的资质问题，有的因为耗材的重复使用，有的因为消毒灭菌的不彻底等等造成医疗事故屡见报端。
加强医疗行为的监督管理，要找准控制点，重视信息的反馈。监督管理要避免头痛医头，脚痛医脚。医疗服务是特殊的服务，理应重视患者及其家属的感受和意见反馈，因此，选择患者满意度、疗效、医疗服务水平应该优先于赢利能力、设备先进性等指标。如果能够建立一套信息采集、分析、处理的制度，虽是事后控制，但从长远看，无疑能不断地提高医疗服务质量和水平。
四、完善医疗保障体系
医疗保障体系是社会福利的重要组成部分。可喜的是，截至2006年6月30日，全国55.8%农业人口已参加新型农村合作医疗。未来5年国家还将投入200多亿元改造农村医疗。城镇职工基本医疗保险制度也在不断地完善，受益人群日益增多。近年来，商业健康险在我国也发展得很快，人们的保险意识也在不断地加强。最近，又有消息称我国首个关于重大疾病保险的行业规范有望于明年年初形成定稿。中国保监会指出，未来凡是能给成年人客户提供保险保障，又被定位为重大疾病保险的产品，都必须涵盖25种成年人最容易患的疾病中发生率和理赔率最高6种疾病。完善的医疗保障体系无疑能有助于解决“看病贵”的问题。
我们应该看到，医疗工作是关系到人的健康和生命安全的，医护人员的工作存在一定风险，而医疗责任险的缺位就像行车没有交强险（或三责险），一旦出现医疗纠纷，医患双方就闹得两败俱伤。还有流动人口的医疗保障问题，异地患病的麻烦，非正规用工情况下雇员的医疗保健问题，大病救助等也值得关注。
总之，医疗体制改革是一项复杂的系统的社会工程，受到全社会的关注。我们的医疗体制应该是能让处于同一条价值链上的患者、医疗机构、医疗相关产业实现多赢，另一方面也是要便于管理监督的。
作者单位：无锡商业职业技术学院
参考文献
[1]程镔，浅谈医疗资源的合理利用[J].中国市场， 2006：4:85.