药学问诊论文：临床药学问诊方法探析

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作者：王东晓 朱曼 郭代红 裴斐 王伟兰 郭代红 单位：总医院药品保障中心

系统、科学的药学问诊，可使药师全面了解病人的病史、诊断、用药史、既往药物过敏及药物不良事件处置情况，与患者建立和谐、相互信任的药—患感情与信息交流平台，及时了解和掌握患者对药物的认知程度、用药依从性，从而进行合理的药物治疗并合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，预防、发现和纠正药物不良反应的发生。制定临床药师药学问诊标准流程，使药学问诊模式化我院5名专职临床药师基于病区实践工作，带领8名临床药师培训学员通过病区问诊及模拟药学问诊训练，及时讨论、交流药学问诊的常规流程和内容，总结经验及不足，制定临床药师药学问诊标准操作流程（图略），规范了药学问诊模式。对药学问诊标准操作标准流程解析如下。药学问诊前的准备药师在问诊前应首先查阅病历，了解患者的病史、诊断、病情，明确疾病的诊断、临床表现、辅助检查、治疗原则等相关临床知识；重点关注患者既往及目前的药物使用情况，熟练掌握其目前所用药物的药理作用、用法用量，不良反应等，对一些新药或不常用药物的信息可通过查阅工具书及文献资料做到心中有数。此外，在查阅病历了解患者疾病、药物使用情况等专业信息的同时，还应关注和评估患者的文化教育背景、目前的疾病严重状况等，结合其病史和现用药情况，针对不同的患者选择不同的问诊对象（如患者病情允许、神志清醒，可直接询问患者；危重患者则应询问其家属）、准备个体化的问诊提纲，做到有的放矢。自我介绍带着充分的问诊前准备，来到患者床旁，药师首先应进行自我介绍。恰当的自我介绍是进行良好沟通的关键，有助于患者了解药师的职责、问诊意图，较好地配合问诊。药学问诊的主要内容药学问诊的主要内容是药学问诊标准操作流程图的核心内容，应包含患者整个诊疗过程中的所有疾病及药物相关信息。针对刚入院患者、诊治过程中的患者和治疗结束拟出院患者应有不同的问诊侧重内容。刚入院患者：该类患者药师首次接触，对其信息的采集要从零开始，应详细询问患者的一般资料（包括姓名、年龄、民族、职业等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，在问诊中重点关注其既往用药史、药物食物过敏史、药物不良反应的处置史等，初步判断患者对疾病和药物的认知程度、性格特质、用药依从性等。诊治过程中的患者：该类患者的个人基本信息、疾病诊断、主要治疗药物等药师已全面掌握，此时应重点询问患者使用治疗药物后其症状、体征的改善情况，是否有新发症状，从而合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，协助医生优化药物治疗方案，及时预防、发现、纠正药物不良反应的发生。治疗结束拟出院患者：药师对该类患者的住院治疗已进行了全程药学监护，此时应在综合分析其药学监护重点、治疗药物特点的基础上，再次询问患者对自身疾病、服用药物的知晓情况，评估其用药依从性，从而制定并进行针对性强的个体化用药教育。应特别注意，临床药师的药学问诊应贯穿于患者的整个诊疗过程中，在问诊中随时根据所搜集到的药学信息给予患者适时的用药教育，必要时为患者提供全面、详实的用药教育材料。

药学问诊的注意事项按问诊标准操作流程规范问诊时，为保障药学问诊的顺利进行，达到药学问诊的目的，在问诊过程中还应注意下列细节。注重仪表，有礼有节仪表关系到沟通者的感知、第一印象、接受程度。药师应注意着装整洁，佩带胸卡。进门时轻轻敲门；询问时采取前倾姿势，面带笑容，眼神注视患者、使用礼貌性语言；态度认真和蔼、语言柔和；问诊结束时礼貌告别并表示感谢。系统提问，重点询问药物使用情况问诊是通过系统询问获取患者疾病资料的收集过程，药师在问诊时应按主要线索系统提问，着重留意药物相关信息，切忌随意发问。聆听与回应药师在问诊时应耐心听取患者的陈述，必要时保持沉默，尽可能让患者充分描述和强调他认为重要的情况和感受，同时适当引导，对患者正确的做法或认识给予适当的微笑、赞许或鼓励性话语，赢得其对药师的信任。避免使用医学术语不同文化背景的患者对各种医学和药学词汇的理解有较大差异，药师问诊时应避免使用医学、药学术语，尽量选用通俗易懂、口语化的语言来描述专业现象，减少沟通障碍。尊重患者隐私药师对患者所陈述的关于个人隐私的内容应严格保密。对于癌症、癔病或其他危重疾病患者的实际病情应谨慎对待，切忌随意透露给患者本人，应本着以病人利益为重的原则注意遵守必要的保密制度。规避医患矛盾、正确答复药师就患者对疾病及诊断所产生的疑问要谨慎回答，避免因药师的不恰当评价导致不必要的医患矛盾。在治疗药物方面，如患者提出的问题药师不懂或不清楚，应诚恳地向患者说明并承诺会在查阅相关工具书及文献资料后为其提供科学、合理的答复。认真记录在问诊时应作好记录，并在问诊后及时归纳整理、进行必要的分析，及时就药物治疗问题客观地与医生沟通，共同保障患者的用药安全。

临床药学的迅猛发展打破了医药分家的局面，明确了药师深入临床、直接参与患者用药的发展方向，体现了以病人为服务对象，解决临床安全合理用药的宗旨。问诊是临床上采集病史的简称和认识疾病的开始，它不仅是临床医师的一项重要基本功能，也应成为临床药师必备的一项基本技能。与医学问诊不同，药学问诊旨在为合理用药服务。我院结合自身临床药师工作实践，在药学问诊模式探索中进一步明确了药学问诊的目的，制定了药学问诊标准操作流程。该问诊操作流程基本涵盖了药学问诊所必需的患者疾病及用药信息，规范了药学问诊操作，使药学问诊条理化、专业化、程序化，操作性强，可为临床药师提供一种规范化的标准问诊模式。临床药师应充分利用自己的专业特长，熟练掌握药学问诊的标准流程，结合适当的问诊技巧，将规范化的药学问诊渗透于患者的整个诊疗过程中，并在临床实践中不断检验和完善问诊流程，保障合理用药。