应用早期小范围截肢配合换药治疗糖尿病足

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摘要：目的：探讨应用早期小范围截肢配合换药治疗糖尿病足，尽早控制感染，降低截肢平面，最大限度的保全肢体，改善病人的生活质量，降低重症患者的死亡率。方法：通过总结我院2009年1月至2011年12月采用早期小范围截肢配合换药治疗糖尿病足，其中我院多年来治疗糖尿病足的经验，对按Wangner分级法⑴中各种类型糖尿病足尽早干预作早期小范围截肢配合换药治疗所取得的效果。结论：早期小范围截肢及配合换药，反而能更大范围保全肢体、阻断内毒素吸收，降低患者死亡率，提高患者生存质量。

关键词：糖尿病足（DF）；小范围截肢；换药。

糖尿病足（DF）是一类与感染，神经异常或和外周血管病变等相关的发生于糖尿病患者下肢深层组织的坏死性疾病，为糖尿病的四大并法症之一。国外有研究认为神经内膜微血管病变和微循环障碍是糖尿病神经病变重要的发病机制，通常和糖尿病视网膜病变以及糖尿病肾病并存，称之为微循环障碍的“三联病征”（2）。微循环障碍是糖尿病足（DF）的发生的重要原因；糖尿病足（DF）的发生与患者生活环境、遗传以及生活习惯等密切相关，常导致患者截肢致残、生活不能自理，严重时甚至危及生命。根据Wangner分级，0级：无损伤，但属于高危足。1级：浅表溃疡、常见于第一跖骨掌侧部（受力点），无感染。2级：溃疡深达肌肉、肌腱等深部组织并发感染。3级：深部脓肿到骨组织或关节，并发骨髓炎。4级：足趾、前足掌、足跟等特殊部位，局部坏疽。5级：全足坏疽。当患者病情进展到4级或5级时，将面临创面严重感染，内毒素血症，感染性休克等巨大危险。同时由于内毒素血症原因及感染原因，血糖亦起伏波动不易平稳控制，导致恶性循环，这也是部分重症患者高位截肢以及围手术期死亡的主要原因。我院经过多年治疗该病的经验，认为作早期小范围截肢，配合换药治疗，将病情阻断于第3级从而达到尽可能保留肢体，减少大范围截肢的发生，提高患者生活质量，降低死亡率。

资料与方法

一般资料

本组12例糖尿病足病例，其中男4例，年龄64～72岁，平均年龄67岁；女8例，年龄52～68岁，平均年龄59岁。其中前侧足掌感染坏死1例，第1、2跖趾关节处感染8例，第4、5跖趾关节处感染3例。表现均为患肢首先出现疼痛，后出现局部红肿热痛，然后破溃流脓，往往感染发生后末端肢体出现变色、发黑溃烂，腱性组织外露，严重时骨外露并坏死。多数外伤史不明确，少数有明确的外伤史。

手术时机把握

浅表溃疡及部分肌肉肌腱深部的感染而未波及到骨或关节，可以选择在应用胰岛素控制血糖的情况下，尽早作溃疡面及深部感染组织的清创，彻底去除失去生机的坏死组织，并放置引流以阻断感染坏死组织释放的内毒素的吸收，保护患者脏器的功能，清创后可与创口内填置碘伏纱条，一般经过一周左右换药创面新鲜后可改用胰岛素+654-2，或康复新等去腐生肌的中药反复换药直到愈合。如感染或坏死波及到关节或骨组织，形成关节炎或骨髓炎，即达到了3级，则不能犹豫，应当机立断，进行干预性早期小范围截肢。范围选择时可结合彩色多谱勒检查，只要血流存在的组织均应保留。手术前应该先行血糖控制，可以通过胰岛素持续泵入，同时行血糖监测，测每小时末梢血糖，直到血糖控制到相对正常水平后，可以进行手术治疗。

手术方法及范围

手术时选择好麻醉，切除范围一般在炎性组织与正常组织交界处进行截肢，清除所有坏死组织，其中存在骨髓炎的骨关节组织必须彻底清除，因为骨关节组织相对血液循环更差，炎症不易控制，药物渗透困难，易形成死骨，导致创面久换不愈以及感染在深部潜行扩散。创口内填置碘伏纱条，根据范围可选择不缝合。范围相对较大时，可部分缝合，以利于引流及换药、不缝合的创面止血不应完全彻底，无活动性出血即可。不缝合创口内不易发生创口内淤血及感染。一般换药一周后炎症基本能控制，届时换用康复新等中药换药，直至愈合，一般用时30天～50天左右。

手术后的综合处理

因糖尿病引起神经微血管病变，糖尿病足患者下肢血管一般均硬化，内径狭窄（P

结果

术后通过6～7天的换药，创面肉芽组织新鲜，血糖控制良好，可以通过三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，术后抗生素应用一周后停去，扩张血管药物以及改善微循环药物每天口服，10天左右出院，行门诊换药，自行监测尿糖，一般于28天～42天愈合，最长到56天愈合。术后随访2～4个月，所有患者均取得满意效果，患肢功能影响较小，生活能够自理，行走无明显影响。

讨论

对于容易发生糖尿病足（DF）的病人，最主要的治疗在于血糖的控制，首先是饮食控制，按照病人体重以及活动状况，制定每天饮食安排表，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪以及三餐进食量，有利于保证血糖的稳定。其次保护好双足，防止意外受伤而导致感染，是防止糖尿病足感染的前提。一旦病情发生后不能等待，以免延误病情，建议到医院治疗。发生足感染以及组织坏死时，由于大多数病人刚发病时局部清创和护理，换药而治愈，不需要截肢。但如果坏疽进展加快，伴有发热，有内毒素吸收，这时尽早干预，通过小范围截肢而肢体功能得以保存，关键在于早期干预，如何确保早期干预在于病情的观察，可以通过观察末梢循环同时结合彩色多谱勒来判断的血流情况，一旦病情进展到3级，应当尽早下手，当机立断。如全部寄期望通过用药就能使病情好转，目前来看基本是不可能的，一般感染到骨组织不手术基本无效，拖延的结果，只会带来更大范围的截肢，甚至由于大量内毒素的吸收，病人出现多器官功能衰竭，感染性休克；血糖出现较大波动，酮症酸中毒等情况，到时再手术不仅加大了手术的风险，更对患者生命安全造成威胁，术后死亡率亦有增加。术前通过胰岛素快速控制血糖，为手术铺垫基础，术中仔细观察坏死范围，必要时结合彩色多谱勒，划定手术切除的范围，尽可能保留患肢的功能，保证术后病人的生活质量。

参考文献：

[1]Wagner FW.The dysvascular foot a system of diagnosis and treatment Foot Ankle，1981，2：64-122.

[2]Flynn M.Tooke JE.Diabetic neuropathy and the microcirculation.Diabetic Med，1995，12：298.