浅谈剖宫产率增高的有关因素
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【中图分类号】 R714. 4 【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0235－01
随着社会的进步，人们生活水平的提高，以及人们优生优育的愿望，珍贵儿，剖宫产会使孩子聪明等思想的误导等，所以产科剖宫产率明显上升，现将我院近几年对剖宫产增加的具体因素进行分析，以便产科工作者能够合理掌握剖宫产的指征。
1 资料及结果
我院2008年至2010年间，妇产科分娩的产妇总数为4116人次，其中剖宫产608例，占14.8%。近五年来分娩人数逐年减少，依次为10.1%、12.6%、26%、38.7%、49.9%。下面我们将608例剖宫产手术指证从以下几个方面进行分析。
1.1 胎儿因素 胎头位置异常、横位、臀位、胎儿窘迫、脐带绕颈、巨大儿、双胎、珍贵儿、各种因素在608例剖宫产中所占比例见表1。
胎头位置异常包括枕横位、枕后位、面先露，共计约160例，多数是试产后发现，经产科处理失败而行的剖宫产。臀位165例，146例剖宫产分娩，其中合并妊高症6例，前置胎盘5例，有臀位阴道分娩难产史者3例，余无其他手术指征。18例经阴道分娩者，有一例因脐带晚垂至死产。统计体重≥4000克的新生儿有84例，其中22例直接剖宫产分娩，因珍贵儿直接剖宫产24例，无其他手术指征存在。在术前B超检查诊断脐带绕颈、羊水少，直接剖宫产分娩的约10例和12例，手术前后基本符合。77例胎儿有宫内窘迫的，诊断依据为:①胎心＜120次/分或＞160次/分；②胎动减少；③羊水粪染；④胎儿监护仪提示胎心率异常。其诊断依据多为其中一项以上，手术后新生儿的预后情况良好，评分在7分以上者占多数。大多数是阴道试产后出现胎儿窘迫才考虑剖宫产的。
1.2 头盆不称 包括骨盆狭窄、畸形者、产前诊断明确者仅3例，均剖宫产分娩。相对头盆不称21例，指临床后抬头浮动或产程表现为宫颈扩张、胎头下降停滞，产程延长，人工破膜，静点催产素试产一小时，无进展或不试产者而行剖宫产。
1.3 母亲因素 各种情况在剖宫产中所占比例见表2。
由表2中可见，病例妊娠占比例最多。重度妊高症、先兆子痫、子痫选择剖宫产分娩利于母婴安全。前置胎盘者多是产前阴道流血、B超检查确诊。40例中有12例合并有其他内科合并症，卵巢肿瘤、子宫肌瘤而行剖宫产，余无明显阴道分娩禁忌，其他合并症未行阴道试产，均直接剖宫产术分娩。
1.4 社会因素： 共3例，占4.92%，有不良孕产史者8例，余22例无任何手术指征。
2 讨论（综合分析）
剖宫产是解决难产和母婴并发症的一种手段，剖宫产率上升在一段时间内使母婴病率、死亡率明显下降，但是因为术中和术后又能发生一些并发症，如麻醉意外，麻醉后遗症，腹腔粘连以及再次妊娠的安全性，新生儿湿肺，新生儿肺不张等，对母亲和围产儿来说不是绝对安全的分娩方式，另外，剖宫产率增高，阴道分娩率必然下降，使得产科助产技术减退，因此，合理掌握剖宫产指征，限制剖宫产率上升已成为产科工作者关注的问题。从上面的资料可以看出，胎儿因素是剖宫产的主要因素。随着围产期观念的更新，产妇和家属不愿意冒风险，臀位几乎是常规剖宫产手术分娩，因为阴道分娩易发生产伤，脐带脱垂，新生儿死亡，剖宫产分娩相对安全，胎儿预后好。可是，对于正常骨盆，中等大小的单胎臀位胎儿，产力好的条件下，完全可以经阴道顺产。
随着B超的问世，产前脐带绕颈的诊断大为提高，胎儿监护仪的使用，也有利于分娩。脐带绕颈在分娩过程中易出现胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至死亡。脐带绕颈不是剖宫产术的绝对指征，只要在产程中加强监测，多数脐带绕颈能经阴道顺利分娩。
我们对胎儿窘迫的诊断是在试产后，发现有胎心异常，羊水粪染，胎儿监护仪显示胎心率图异常，考虑短期内阴道分娩无望，而行剖宫产。但是我们也发现，仅凭胎心率＜120次/分或＞160次/分，并非都是胎儿窘迫，如母亲发热、贫血、使用舒喘灵保胎都可能出现类似情况。另外，胎动减少在孕妇应用镇静剂，胎儿睡眠状态下也能出现这种情况，仅凭孕妇的感觉有一定误差，因此有关胎儿窘迫的诊断最好根据多项指标综合分析。骨盆狭窄易导致难产，是剖宫产的一个特征，相对于头盆不称行剖宫产，往往是诸多因素同时作用所致，如宫缩乏力，孕产妇情绪紧张，疲劳，失水，酸碱平衡失调不能很好纠正，家属不愿冒风险，医务人员的经验顾虑等等，使得试产时间短，观察不细，急时剖宫产。母亲因素中病理妊娠占了多数。妊高症，前置胎盘依旧是非常明显的手术指征。高龄初产妇（35以上）占极少比例，这可能与地区经济文化发达程度，妇女受教育程度，结婚早晚，生育年龄等有关。社会因素对剖宫产指征的各个方面均有较大的影响。因为生活水平的提高，饮食结构的改善，胎儿体重偏大，巨大儿的发生率明显上升，以及产科医生不愿意守候产程，承担风险等心理，医患之间的不理解，使得产科医生放宽了剖宫产指征。因此正确评估剖宫产的利弊，合理掌握剖宫产的手术适应症，是降低剖宫产率，减少剖宫产手术后远期并发症的关键。综上所述，我们通过加强围产期保健，正确使用评价监护结果，严密观察产程，加强对产妇的心理、生理、体力、精神的全面支持，鼓励引导阴道分娩，增加试产机会，使孕妇合理膳食，进行产前健康教育，妊娠图监测，提高胎儿窘迫的规范诊断标准，增加孕期保健质量，及时纠正臀位，对降低剖宫产率会起到一定的作用。