改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用

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[摘要]目的:介绍改良游离前臂皮瓣在舌、口底缺损修复中的应用效果。方法:应用改良前臂皮瓣同期游离移植修复因舌癌行扩大根治切除术后的舌、底联合缺损13例,术中根据舌、口底和牙槽骨缺损的大小设计、制备、利用改良前臂皮瓣;术中常规掀起前臂皮瓣皮岛,并保留血管蒂周围蜂窝结缔组织,形成包绕桡动静脉、头静脉的蜂窝结缔组织袖,游离移植于口内,吻合血管,再造舌并修复口底缺损。结果:前臂皮瓣全部成活,患侧颌面形态和舌外形恢复满意,舌动度较好,语音较清晰。结论:改良前臂皮瓣具有血管恒定,切取制备容易,组织量较丰富,具有较广的适应证,是同期修复舌癌术后舌和口底联合缺损的比较满意的方法,值得推广应用。

[关键词]改良前臂皮瓣;皮下组织袖;舌缺损;口底缺损

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1476-03

Modified free forearm flap for tongue and oral floor reconstruction

LI Jian-hu,SUN Mo-yi,ZHENG Jun,JIN Wei,ZHANG Pu,CHENG Xiao-bing,LEI De-lin

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School ofStomatology,Fourth Military Medical University, Xi'an710032,Shaanxi,China)

Abstract:Objective The purpose of this study is to introduce the clinic experience of using modified free forearm flap for tongue and oral floor reconstruction.MethodsThe technique for harvestingthe skin paddle ofmodified free forearm flap was as same as the traditionalforearm flap. But the subcutaneous tissue cuffwas around the vital vessels ofmodified free forearm flap including radial artery,radial vein and cephalic vein. Modified free forearm flap was used in 13 patients with tongue and oral floor defect resulting from radical excision of carcinoma of tongue. According to the size of the defects, the modified free forearmflaps with subcutaneous tissue cuff around the vital vessels were designed,harvested and transferred into oral cavity by vascularanastomosis technique to reconstruct tongue and oral floor.Results The overall flap survival rate was 100%(all of 13 cases).The appearance of the tongue, the speaking and swallowing functions were well recovered.The satisfactory result was achieved in 13 patients. Conclusion The modified free forearm flap showed many advantages: stable blood supply,flap thickness was suitable for tongue reconstruction,and abundant soft tissue was provided for oral floor reconstruction.It is an ideal approach for tongue and oral floor defects.

Key words:Modified free forearm flap;subcutaneous tissue cuff;tongue defect;oral floor defect

舌鳞癌在口腔癌中最常见,舌癌扩大切除术及联合根治术已是治疗舌癌的有效方法。但外科手术切除造成的舌、口底组织缺损、 继发畸形和功能丧失,严重影响患者的生存质量。笔者从2005年开始采用改良的前臂皮瓣游离移植修复舌、口底缺损,在恢复舌的外形及功能方面均取得良好的效果,报道告如下。

1资料和方法

1.1临床资料:2005年10月～2009年12月在我科住院的患者共13例(男9例,女4例),年龄22～71岁,平均56岁。本组病例全部为舌体鳞癌,临床分期为II期5例,III期8例;施行舌颌颈联合根治、下颌重建钛板植入2 例;舌颈联合根治、下颌骨部分切除保留下颌骨下缘连续性11例;切取前臂瓣面积最小5.0cm×7.0cm ,最大 8.5cm×10 cm。

1.2手术方法

1.2.1全麻鼻插管下行舌颌颈根治术:先行改良根治性颈淋巴清扫术(保留颈内外静脉以备血管吻合用),下颌骨节段性切除或行相应牙槽骨切除、骨皮质部分磨除保留下颌骨下缘连续性,然后行舌癌原发灶扩大根治性切除术,舌下腺及部分口底粘膜软组织亦一并切除。舌体的缺损范围由1/2～3/4。视舌、口底缺损大小制备改良的游离前臂皮瓣。断蒂后将改良的前臂皮瓣移植于口内舌、口底组织缺损处修复组织缺损,并参照残余舌外形重建舌体外形。

1.2.2改良前臂皮瓣切取:术前1天最好能行前臂的B超检查,了解血管情况,并将桡动脉、头静脉的走形标记于体表,便于皮瓣设计及术中切取制备时参考。皮瓣设计在桡动脉与头静脉经路范围内,远端不宜超过腕横纹线,掌侧可达整个前臂内侧面的 2/3,背侧宜超过头静脉经路的0.5cm,皮岛部分呈长方形,大小5.0cm×7.0cm～8.5cm×10cm,其长轴与桡动脉经路平行。血管蒂近心段表面皮肤“S”形切口划线。按皮瓣设计划线切取组织瓣,前臂无需使用驱血带、 采取锐分离制作皮瓣,在皮瓣的桡侧或尺侧切开皮肤, 在深筋膜与肌膜之间向皮瓣中轴线作锐性分离,并将筋膜与皮肤间断缝合数针以防撕脱, 解剖至血管附近时将血管蒂及细小分支连同肌膜一起随皮瓣掀起, 切断并结扎深部分支。同法从另一侧掀起皮瓣。在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间解剖桡动静脉,“S”形切开血管蒂近心段表面皮肤,于皮下层向两侧翻起皮肤,显露桡动静脉、头静脉所在区域,并于肌膜表面翻起包含桡动静脉、头静脉的皮下结缔组织瓣,切断并结扎桡动脉、头静脉深部分支,术中注意保护桡动静脉、头静脉与皮下结缔组织瓣的原有连接关系,防止桡动静脉、头静脉从皮下结缔组织袖中脱离,直至达到血管蒂所需长度,适时断蒂供口内受区修复使用。从侧胸部切取全厚皮片移植于前臂供瓣区,侧胸部伤口潜行分离后直接拉拢缝合。改良前臂皮瓣切取制备的手术时间与常规前臂皮瓣切取所花时间大致相同。

1.2.3皮瓣转移修复:将皮瓣经下颌骨下缘之下或下颌骨重建钛板之下转移至口内舌、口底缺损处,理顺方向,大致固定数针后分别吻合动静脉。以9-0号显微外科缝线将移植皮瓣的桡动脉与颈外动脉分支(颌外动脉、舌动脉或甲状腺上动脉)吻合,以12-0号缝线将头静脉、桡静脉分别与颈外静脉或颈内静脉属支吻合。利用前臂皮瓣修复舌体及口底部缺损,并参照残余舌外形重建舌体外形。术后有5例预防性气管切开,其余患者于舌尖栓7号线,以防舌后坠时牵引之用。

2结果

2.1 13例改良前臂皮瓣全部成活良好,成活率100%,再造舌形态良好,舌体较丰满,两侧外形大致对称;运动较灵活自如,舌运动度满意,舌尖能轻易触及上颌中切牙及硬腭前份,开口时舌尖距下颌中切牙切缘的距离为1～2.5cm;患者语音较清晰,能较清晰表达日常语言,与医生交流时基本无障碍;吞咽功能满意,无明显呛咳或吞咽困难。11例患者经过6个月～4年随诊,皮瓣修复效果及生活质量满意,肿瘤无复发,舌体外形仍较满意,皮瓣略收缩,部分患者可见皮瓣逐步粘膜化,但皮瓣上仍有毛发生长。2例患者分别于术后1年、2年复发。

2.2 典型病例:某男,33 岁,右舌侧缘鳞癌(T2N0M0),向周围明显浸润。行舌癌扩大切除,相应牙槽骨切除、骨皮质部分磨除,改良根治性颈淋巴清扫术。改良前臂皮瓣游离移植舌再造、 修复口底缺损。术后皮瓣全部成活,外形较满意,语音较清晰(如图1～4)。

3讨论

舌鳞癌是最常见的口腔癌,手术治疗是舌癌根治性治疗的重要环节,但手术引起的缺损对患者的语言和吞咽等功能都会造成很大的影响。因此舌癌术后同期的组织瓣修复成为同行的共识。但不论选择何种皮瓣修复舌癌术后缺损,所选择皮瓣的体积要能填补舌癌术后的组织缺损,但又不能体积过大或过厚造成臃肿以影响其功能。目前,前臂皮瓣是头颈部缺损修复应用最广的游离瓣,皮瓣的血管走行恒定,制备方便,血管口径大,易于切取与吻合,血管蒂长度能达到手术要求,且供瓣区远离受区, 便于两组人同时操作, 缩短了手术时间。皮瓣色泽、 质地好,厚度、组织量适中,在口腔颌面部软组织缺损修复方面有较广的适应症[1-2]。该皮瓣不仅适合于面部软组织缺损修复[3],尤其适用于舌、口底缺损的再造修复[4]。但笔者在实际临床工作中发现,常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损时,其血管蒂尤其是头静脉容易受下颌骨或下颌重建板压迫刺激而导致血栓形成、发生血管危象;或常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损时,其血管蒂尤其是头静脉容易受负压的影响而导致血管危象的发生,以上弊端均通过血管危象发生后的二次手术探查所证实。且当口底、颌下组织缺损较多时,常规前臂皮瓣修复舌、口底缺损略显组织量不足[4],关闭伤口时,势必留有较大死腔,增加了伤口感染、皮瓣坏死的几率。经过实践总结,笔者认为改良前臂皮瓣具有以下优点。

3.1皮下结缔组织袖的保留可很好地保护血管蒂、减少血管危象。常规前臂皮瓣的解剖分离血管对血管蒂的机械刺激、对血管自身的营养床的物理性破坏,势必容易导致血管蒂的炎性反应,尤其是血管痉挛、血栓形成。皮下结缔组织袖的保留既避免了血管蒂自身营养床的破坏,又避免了因常规血管蒂的解剖、分离、制备所引起的血管蒂的物理性炎症,利于血管蒂正常行使供血及营养皮瓣的功能。再者,舌癌根治时,许多器官、组织被扩大切除,且往往切除相应牙槽骨、下颌骨舌侧骨皮质,或行相应下颌骨节段性切除并行重建钛板植入,这样口底软组织缺损较大,加之下颌骨或重建钛板周围缺乏肌肉软组织附丽,使得口底经下颌骨至颌下、上颈部通道的软组织床遭到严重破坏。这样常规前臂皮瓣移植后,血管蒂特别是头静脉、桡静脉完全失去软组织床的物理性保护,由于静脉壁较薄、缺乏弹性,抗压性能差,当它们通过下颌骨或重建板下缘时,往往容易受压迫、刺激,导致血液循环障碍而出现血管危象,最终会导致皮瓣坏死。改良前臂皮瓣皮下结缔组织袖的保留为血管蒂提供了极好软组织床及物理性保护,弥补了以上不足,即使在头颈部不能完全制动时皮下结缔组织袖对血管蒂也是极好的物理性保护和缓冲,在很大程度上可以防止血管折叠、受压迫,从而极大地减少了血管危象的可能性。另外,由于常规前臂皮瓣移植就位后,血管蒂直接暴露于受床或死腔中,其周围缺乏软组织床的物理性保护,容易受到术中生理盐水冲洗等不良刺激,更无法与受床缝合以制动或减张,这都增加了血管危象发生的可能性。而改良前臂皮瓣也可以克服上述不足,并可以利用血管吻合口周围的皮下结缔组织袖与受区肌肉软组织缝合数针以减少血管吻合口的张力,大大降低了血管危象发生的几率。本组病例中,移植皮瓣术后颜色一直较红润、温度满意、血供良好;而根据笔者经验,在相同的手术因素、条件下常规前臂皮瓣移植后1～2天内皮瓣颜色发白、温度较周围受床低、血供相对逊色。对比分析各种因素,可能与改良前臂皮瓣皮下结缔组织袖的保留有关。

3.2 皮下结缔组织袖可以填充口底及颌下缺损、消灭死腔、预防感染:舌癌根治术是一种“致残性”治疗,舌癌手术后,组织缺损大,除舌体修复难度大之外,消灭死腔、关闭伤口也存在很大困难。舌体缺损修复的目的就是要恢复舌足够的体积[5]、 外形和一定功能。我们通过改良前臂皮瓣能达到舌体缺损的修复。理想的移植皮瓣还要求能填充或消灭口底术区死腔。常规前臂皮瓣血管蒂部仅为单独解剖分离的桡动静脉、头静脉,组织量很少,填充腔隙的效果差,皮瓣移植就位后,桡动静脉、头静脉则暴露于较大的死腔中,遗留较大死腔难以消灭,这就增加了伤口积血、积液、感染、皮瓣坏死的几率。但改良前臂皮瓣移植后,由于其血管蒂部携带有皮下结缔组织袖,其组织量较大,填充腔隙的效果较好,皮瓣就位后,可以较好地减少甚至消灭死腔,减少积血、积液,极大地减少伤口感染和皮瓣坏死的几率。

3.3 改良前臂皮瓣扩大了前臂皮瓣的适应症:一般认为,只有舌、口底等缺损较小时才考虑用前臂皮瓣[6],缺损较大时考虑用股前外侧皮瓣等其他修复手段。但股前外侧皮瓣等其他修复手段制备过程较复杂,血管解剖变异及皮瓣坏死等风险较大,不易掌握和推广。改良前臂皮瓣的成功应用打破了这一局面,舌、口底等缺损较大时可考虑用改良前臂皮瓣转移修复,避免用难度更大的股前外侧皮瓣等其他修复手段,扩大了前臂皮瓣的适应症。但对T4期舌癌以及原发灶较大的舌体舌根癌,肿瘤切除后组织缺损过大的病例,如舌体缺损超过3/4、舌根肌肉亦明显缺损者,选用改良前臂皮瓣时也要特别慎重,以防皮瓣组织量不够,消灭死腔及关闭伤口困难。 本组病例均为T2、T3期舌癌,肿瘤切除后组织缺损相对较小,术中较好地减少甚至消灭死腔,术后伤口愈合顺利,皮瓣成活良好。

显微外科的发展为舌癌根治术后的同期修复提供了很好的手段和方法,常规前臂皮瓣就是很成功的典型。但笔者认为,如果改良前臂皮瓣能更多更好地应用于修复舌、口底术后缺损,术者将更无后顾之忧,舌癌扩大切除的范围将更大,肿瘤根治的可能性也将更大,舌癌患者治愈几率和其生活质量都将有所提高。改良前臂皮瓣值得推广应用。

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[收稿日期]2010-09-13 [修回日期]2010-09-26